10. МЫШЕЧНО-СКЕЛЕТНЫЕ НАРУШЕНИЯ И ОСОБЕННОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Скелетно-мышечные последствия для пациентов, связанные непосредственно с вирусным поражением при с COVID-19, пока не установлены [211]. Другие скелетно-мышечные осложнения, приводящие к снижению двигательной активности, включают гетеротопическую оссификацию, мышечную атрофию, длительную боль, слабость и одышку. Было отмечено, что выжившие после атипичной пневмонии и ОРДС без атипичной пневмонии потеряли 9 - 18% веса во время пребывания в отделении интенсивной терапии [210, 214]. Пациенты, пережившие ОРДС, нуждающиеся в искусственной вентиляции легких в отделении интенсивной терапии, испытывают нарушения, влияющие на мышечную силу, способность ходить и физическую активность [215].

Другим значимым осложнением атипичной пневмонии со стороны опорно-двигательного аппарата является остеонекроз головки большеберцовой кости (ОГБК), связанный с терапией стероидами в высоких дозах [216].

Остеонекроз головки бедренной кости (асептический некроз, остеонекроз) - это тяжелое быстро прогрессирующее заболевание, обусловленное гибелью обширного участка костных клеток (как правило, в нагружаемом полюсе головки бедренной кости) вследствие нарушения их кровоснабжения, приводящее к развитию вторичного артроза тазобедренного сустава.

Несмотря на тяжесть и быстроту прогрессирования, ОГБК имеет крайне смазанную клиническую картину на ранних (преколлапсных) стадиях, обусловленную особенностями патогенеза. Дебют заболевания, как правило, проявляется болевым синдромом исключительно в паховой области умеренной, реже - средней интенсивности. Боли носят постоянный характер, слабо откликаются на прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Может наблюдаться иррадиация болей в монолатеральный коленный сустав, редко - в поясницу. Какие-либо характерные изменения кожных покровов и подлежащих мягких тканей при остеонекрозе отсутствуют. Движения в суставе, как правило, не ограничены. Может быть незначительное усиление болевого синдрома при внутренней ротации бедра.

Длительность периода первых клинических проявлений, как правило, составляет от 24 часов до 3-х недель. В данном случае болевой синдром обусловлен нарастанием отека костного мозга головки бедренной кости и формированием вторичного реактивного синовита. При этом суставные поверхности сустава остаются интактными, что и обуславливает хорошую функцию сустава.

После периода первых клинических проявлений наступает так называемая "стадия светлого промежутка". Болевой синдром в паховой области полностью стихает. Движения в суставе остаются в полном объеме. Местные проявления со стороны мягких тканей также отсутствуют. Купирование болевого синдрома обусловлено гибелью остеоцитов и костного мозга в очаге остеонекроза вследствие аноксии спустя 24 - 48 часов от начала отека и, как следствие, стиханием проявлений реактивного синовита в течение 1 - 3 недель. Суставные поверхности по-прежнему остаются интактными.

Поскольку даже мертвая кость длительно сохраняет свои прочностные свойства, продолжительность "светлого промежутка" может варьировать, чаще составляя от 8 месяцев до 24 месяцев. Тем не менее, постоянное снижение плотности костной ткани рано или поздно приводит к перегрузке и перелому субходральной кости в нагружаемом полюсе головки бедренной кости с последующим его проседанием и формированием артроза тазобедренного сустава.

Момент начала поздних (посткалапсных изменений) характеризуется внезапной болью в паху. Болевой синдром усиливается при нагрузке и стихает в покое. Может наблюдаться иррадиация болей в монолатеральный коленный сустав. Снижается после приема НПВС. Движения в суставе могут сопровождаться щелчками, обусловленными отслойкой хряща и дисконгруэнтностью суставных поверхностей. Отмечается постепенное снижение амплитуды движений в суставе (первой, как правило, выпадает внутренняя ротация) и постепенным формированием приводящей контрактуры ТБС.

Всем пациентам с подозрением на ОГБК рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ), которая является "золотым стандартом" диагностики ранних стадий остеонекроза. Очаг, как правило, определяется в T1 и T2-/PD-взвешенных изображениях с подавлением сигнала от жировой ткани. Типичной является локализация в передневерхнем полюсе головки бедренной кости.

Обязательному МРТ скринингу должны быть подвергнуты следующие группы пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию:

- все пациенты, при первых жалобах на боли в области паха, коленного сустава, поясничного отдела позвоночника вне зависимости от терапии ГСК;

- все пациенты, перед выпиской из стационара, получавшие в ходе госпитализации глюкокортикостероиды, вне зависимости от наличия или отсутствия клинических проявлений.

При трактовке результатов МРТ отдельное внимание необходимо обращать на так называемые транзиторные отеки головки бедренной кости. В данном случае, по данным МРТ, отек костного мозга, как правило, фиксируется в виде множественных очагов, располагающихся по всей проксимальной части бедренной кости [217, 218]. Как правило, по данным МРТ подобные изменения самостоятельно регрессируют через 24 - 48 часов [219].

С учетом специфики течения заболевания наиболее ценной является классификация, предложенная Association Research Circulation Osseous (ARCO). Основным ее преимуществом является учет объема поражения головки бедренной кости на наиболее важных стадиях патологического процесса. Данное деление позволяет максимально корректно сформировать план лечения пациента с остеонекрозом.