3.1 Первая линия терапии ДВКЛ у взрослых пациентов

- Пациентам с верифицированной ДВКЛ с высокой опухолевой нагрузкой рекомендуется начинать лечение с предфазы (#преднизолон** 100 мг внутрь 5 - 7 дней) на фоне инфузионной терапии (2 - 3 литра в сутки) и приема аллопуринола для предотвращения синдрома лизиса опухоли (см. раздел 3.7) [11].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Пациентам старше 18 лет с впервые установленной ДВКЛ I - II стадии рекомендуется провести 4 - 6 курсов иммунохимиотерапии по схеме R-CHOP-21 (схемы режимов лечения см. в приложении А3.1) с последующим выполнением процедуры рестадирования (см. раздел 7.6) [36 - 43].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарий: В случае отсутствия противоопухолевого ответа и/или при наличии признаков прогрессирования ДВКЛ пациент переводится на терапию в рамках 2 линии.

- В случае достижения противоопухолевого ответа по схеме R-CHOP у пациентов старше 18 лет с впервые установленной ДВКЛ I - II стадии, рекомендовано выполнение консолидирующей лучевой терапии на зоны исходно пораженных лимфатических узлов и/или экстранодального поражения СОД 30 Гр, РОД 1,8 - 2,0 Гр [44]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

- Пациентам старше 18 лет с впервые установленной ДВКЛ III - IV стадии рекомендуется провести 2 - 4 курсов иммунохимиотерапии R-CHOP-21 (схемы режимов лечения см. в приложении А3.1) с последующим выполнением процедуры рестадирования (см. раздел 7.6) и, в случае достижения противоопухолевого ответа, проведением еще 2 - 4 курсов иммунохимиотерапии R-CHOP-21 (суммарно 6) и планированием консолидирующей лучевой терапии на зоны с исходно массивными опухолевыми образованиями СОД 30 Гр и/или изолированными очагами поражения костей в СОД 30 - 40 Гр, РОД 1,8 - 2,0 Гр [36 - 38, 45 - 49].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарий: в случае отсутствия противоопухолевого ответа и/или при наличии признаков прогрессирования ДВККЛ пациент переводится на терапию в рамках 2 линии.

- Пациентам старше 18 лет с впервые установленной ДВКЛ при наличии серьезной сердечно-сосудистой патологии (снижение фракции выброса левого желудочка ниже 50%) рекомендуется терапия режимами иммунохимиотерапии, не содержащими доксорубицин** или с использованием пегилированного липосомального доксорубицина**: CHOP с пегилированным липосомальным доксорубицином, CEOP, CCOP, GCVP, CNOP в комбинации с ритуксимабом** (см. приложение А3.1) [50 - 56]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

- Пациентам с верифицированной ДВКЛ с высоким риском вовлечения ЦНС (4 - 6 прогностических факторов по по шкале CNS-IPI - см. раздел 7.4 данных рекомендаций, а также пациентам с ВИЧ-ассоциированной лимфомой, лимфомой яичка, лимфомой высокой степени злокачественности с транслокацией MYC, BCL-2 и/или BCL-6, лимфомой высокой степени злокачественности, неклассифицируемой, или ДВККЛ с вовлечением почек или надпочечников, пациентам с IE ДВККЛ с поражением молочных желез) рекомендуется проведение профилактики рецидива в ЦНС, которая включает 4 интратекальных введения #метотрексата** (12 - 15 мг), #цитарабина** (24 - 30 мг), #дексаметазона** (5 мг) и 2 системных введения высоких доз метотрексата** (1,5 - 3 г/м²) [11, 57].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Пациентам старше 18 лет с впервые установленной ДВКЛ яичка рекомендуется выполнение орхофуникулэктомии с последующей химиотерапией в соответствии с рекомендациями для ДВКЛ соответствующей стадии с высоким риском вовлечения ЦНС и последующей лучевой терапии на область мошонки СОД 30 Гр, РОД 1,8 - 2,0 Гр [11].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Пациентам старше 18 лет с впервые установленной ДВКЛ при одновременном выявлении паренхиматозного поражения ЦНС рекомендовано проведение программы лечения R-CHOP (см. приложение А3.1) с добавлением 2 системных введений высоких доз метотрексата** (3,5 г/м²) [58].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

- Пациентам старше 18 лет с впервые установленной ДВКЛ при одновременном выявлении поражения оболочек головного/спинного мозга (нейролейкемии) рекомендовано проведение программного лечения по схеме R-CHOP с выполнением интратекальных введений цитостатиков (#метотрексат** 15 мг, #цитарабин** 30 мг, #дексаметазон** 4 мг) дважды в неделю до полной санации ликвора с последующими интратекальными введениями препаратов 1 раз в месяц до завершения программы иммунотерапии с последующим введением метотрексата** в высоких дозах [11].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий: выбор дозы метотрексата** для внутривенной инфузии определяется возрастом, наличием сопутствующих заболеваний и состояний, выделительной функцией почек. Для снижения токсичности рекомендуется ограничиться 4-часовой длительностью инфузии метотрексата**. Профилактика поражения ЦНС выполняется на ранних этапах программного лечения, при необходимости - с поддержкой колониестимулирующими факторами (по одному интратекальному введению в 1-й день циклов 1 - 4, метотрексат** в высоких дозах назначается на 15-й день 1 или 2-ого циклов и после завершения последнего цикла лечения). В ряде случаев, при тяжелом соматическом состоянии пациента, наличии значимого плеврита/асцита возможно использование системного метотрексата** в конце лекарственного лечения (2 введения препарата с перерывом в 15 дней).

- Пациентам с впервые установленной ДВКЛ старше 80 лет, с выраженной сопутствующей патологией и/или с ослабленным соматическим статусом рекомендуется применение менее токсичных режимов иммунохимиотерапии (R-CVP, BR, R-mini-CHOP - см. приложение А3.1) [59 - 64]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).