Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС медицинскими организациями (Форма N 14-Ф (ОМС) (квартальная))

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Нарушение порядка представления статистической информации, а равно │

│ представление недостоверной статистической информации влечет │

│ ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской │

│ Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а │

│ также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об │

│ ответственности за нарушение порядка представления государственной │

│ статистической отчетности" │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ В соответствии со статьей 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ │

│"О персональных данных" обработка персональных данных осуществляется для │

│ статистических целей при условии обязательного обезличивания │

│ персональных данных │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПЛЕНИИ И РАСХОДОВАНИИ СРЕДСТВ ОМС │

│ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ │

│ за январь - ____________________ 20__ г. │

│ (нарастающим итогом) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────┬─────────────────┐ ┌─────────────────────┐

│ Предоставляют: │ Сроки │ │ Форма N 14-Ф (ОМС) │

│ │ предоставления │ └─────────────────────┘

├──────────────────────────────┼─────────────────┤

│юридические лица -│квартальная - до │ Приказ Росстата:

│медицинские организации,│ 25 числа после │ Об утверждении формы

│индивидуальные │ отчетного │ от 17.04.2014 N 258

│предприниматели, │ периода, │ О внесении изменений

│осуществляющие медицинскую│ за январь - │ (при наличии)

│деятельность в сфере ОМС: │ декабрь - до 1 │ от _________ N ___

│ - территориальному фонду │ марта │ от _________ N ___

│ ОМС │ │

│ │ │ ┌─────────────────────┐

│территориальные фонды ОМС: │квартальная - на │ │ Квартальная │

│ - Федеральному фонду ОМС │ 45 день после │ └─────────────────────┘

│ │ отчетного │

│ │ периода, │

│ │ за январь - │

│ │ декабрь - до 15 │

│ │ марта │

│ │ │

│Федеральный фонд ОМС: │квартальная - на │

│ - Минздраву России по │ 60 день после │

│ установленному им адресу │ отчетного │

│ │ периода, │

│ │ за январь - │

│ │ декабрь - 30 │

│ │ марта │

└──────────────────────────────┴─────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование отчитывающейся организации _________________________________│

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Почтовый адрес __________________________________________________________│

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

---------------------------------------------------------------------------

Линия отрыва (для отчетности, предоставляемой индивидуальным

предпринимателем)