Раздел IV. Расходование средств ОМС на оказание медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы ОМС

Раздел IV. Расходование средств ОМС

на оказание медицинской помощи в рамках реализации

территориальной программы ОМС

Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384

(с одним десятичным знаком)

┌──────────────────────┬─────┬────┬─────────────────────────────────────────────────────┐

│ Наименование │N │Все-│ в том числе: │

│ показателя │стро-│го ├───────────────────────────────────────────┬─────────┤

│ │ки │ │ в рамках базовой программы ОМС │иные виды│

│ │ │ ├───────┬────────┬────────┬────────┬────────┤медицинс-│

│ │ │ │стацио-│амбула- │амбула- │медицин-│скорая │кой помо-│

│ │ │ │нарная │торная │торная │ская по-│медицин-│щи и ус- │

│ │ │ │меди- │медицин-│стомато-│мощь в │ская по-│луг, не │

│ │ │ │цинская│ская по-│логичес-│дневных │мощь │установ- │

│ │ │ │помощь │мощь (за│кая по- │стацио- │(вне │ленные │

│ │ │ │ │исключе-│мощь │нарах │медицин-│базовой │

│ │ │ │ │нием │ │всех │ской ор-│програм- │

│ │ │ │ │стома- │ │типов │ганиза- │мой │

│ │ │ │ │тологи- │ │ │ции) │ │

│ │ │ │ │ческой) │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────┼────┼───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │

├──────────────────────┼─────┼────┼───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤

│Израсходовано средств │ │ │ │ │ │ │ │ │

│за отчетный период - │ │ │ │ │ │ │ │ │

│всего │ │ │ │ │ │ │ │ │

│(сумма строк 02 + 06 +│ │ │ │ │ │ │ │ │

│16 + 17 + 18) │ 01 │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────┼────┼───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤

│ в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ оплата труда и │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ начисления на выплаты│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ по оплате труда │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ (сумма строк 03 + 04 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ + 05) │ 02 │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────┼────┼───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤

│ в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ заработная плата │ 03 │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────┼────┼───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤

│ прочие выплаты │ 04 │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────┼────┼───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤

│ начисления на │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ выплаты по оплате │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ труда │ 05 │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────┼────┼───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤

│ оплата работ, услуг │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ (сумма строк 07 + 08 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ + 09 + 10 + 11 + 12) │ 06 │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────┼────┼───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤

│ в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ услуги связи │ 07 │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────┼────┼───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤

│ транспортные услуги│ 08 │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────┼────┼───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤

│ коммунальные услуги│ 09 │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────┼────┼───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤

│ арендная плата за │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ пользование │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ имуществом │ 10 │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────┼────┼───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤

│ работы, услуги по │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ содержанию │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ имущества │ 11 │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────┼────┼───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤

│ прочие работы, │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ услуги │ 12 │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────┼────┼───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤

│ из них: │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ оплата стоимости │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ организации │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ питания (при │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ отсутствии │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ организованного │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ питания в │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ медицинской │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ организации) │ 13 │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────┼────┼───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤

│ оплата стоимости │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ лабораторных и │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ инструментальных │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ исследований, │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ проводимых в │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ других │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ учреждениях (при │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ отсутствии в │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ медицинской │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ организации │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ лаборатории и │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ диагностического │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ оборудования) │ 14 │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────┼────┼───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤

│ оплата стоимости │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ диагностических и│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ (или) │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ консультативных │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ услуг │ 15 │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────┼────┼───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤

│ социальное │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ обеспечение │ 16 │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────┼────┼───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤

│ прочие расходы │ 17 │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────┼────┼───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤

│ поступление │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ нефинансовых активов │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ (сумма строк 19 + 23 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ + 24) │ 18 │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────┼────┼───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤

│ в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ увеличение стоимости│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ основных средств │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ (сумма строк 20 + 21│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ + 22) │ 19 │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────┼────┼───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤

│ в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ медицинского │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ оборудования │ 20 │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────┼────┼───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤

│ медицинского │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ инструментария │ 21 │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────┼────┼───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤

│ прочих основных │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ средств │ 22 │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────┼────┼───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤

│ увеличение стоимости│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ нематериальных │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ активов │ 23 │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────┼────┼───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤

│ увеличение стоимости│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ материальных запасов│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ (сумма строк 25 + 26│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ + 27 + 28 + 29 + 30 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ + 31) │ 24 │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────┼────┼───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤

│ в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ медикаментов и │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ перевязочных │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ средств │ 25 │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────┼────┼───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤

│ медицинского │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ инструментария │ 26 │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────┼────┼───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤

│ продуктов питания │ 27 │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────┼────┼───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤

│ реактивов и │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ химикатов, стекла │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ и химпосуды │ 28 │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────┼────┼───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤

│ горюче-смазочных │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ материалов │ 29 │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────┼────┼───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤

│ мягкого инвентаря │ 30 │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────┼────┼───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤

│ прочих │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ материальных │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ запасов │ 31 │ │ │ │ │ │ │ │

└──────────────────────┴─────┴────┴───────┴────────┴────────┴────────┴────────┴─────────┘

---------------------------------------------------------------------------

линия отрыва (для отчетности, предоставляемой индивидуальным

предпринимателем)

Должностное лицо,

ответственное за

предоставление статистической

информации (лицо,

уполномоченное предоставлять

статистическую информацию от

имени юридического лица или от

имени гражданина,

осуществляющего

предпринимательскую

деятельность без образования

юридического лица) ___________ __________ _________________

(должность) (Ф.И.О.) (подпись)

___________ E-mail: __ "__" ___ 20__ год

(номер (дата составления

контактного документа)

телефона)