2.3 Лабораторные диагностические исследования

- Пациентам с раком ободочной кишки до начала лечения рекомендуется выполнять общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический (общетерапевтический), когулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза) с целью оценки распространения болезни и потенциальной переносимости противоопухолевого лечения [16, 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Комментарии: коагулограмму обязательно выполняют пациентам при подготовке к хирургическому лечению, у остальных - при наличии клинических показаний. Анализ крови на маркер РЭА показан всем пациентам на этапе первичного стадирования. Перечень параметров биохимического анализа крови и коагулограммы лечащий врач должен определять для каждого пациента индивидуально с учетом его особенностей.

- Рекомендуется выполнять молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене KRAS, NRAS, BRAF и определение микросателлитных повторов ДНК в биопсийном (операционном) материале методом ПЦР, если диагностированы отдаленные метастазы, что может повлиять на выбор таргетного агента в лечении метастатического процесса [39 - 41, 124].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

- Генетическое тестирование рекомендуется в следующих случаях:

1. Подозрение на синдром Линча. Выполняется молекулярно-генетическое исследование мутаций MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 в крови:

- при соответствии пациента критериям Amsterdam II;

- при наличии у пациента родственника 1-й или 2-й линии с установленным диагнозом синдрома Линча;

- при развитии у пациентки рака эндометрия в возрасте до 50 лет.

2. Подозрение на синдром Линча у пациентов, не соответствующих критериям Amsterdam II. При соответствии критериям Bethesda выполняется тестирование опухоли на определение микросателлитных повторов ДНК в биопсийном (операционном) материале методом ПЦР, при выявлении MSI-H - молекулярно-генетическое исследование мутаций в генах MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 в крови.

3. Подозрение на семейный аденоматоз. Выполняется молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене APC в крови:

- при наличии у пациента более 100 полипов кишечника;

- при наличии у пациента родственника 1-й линии с установленным диагнозом семейного аденоматоза толстой кишки (при наличии родственника с выявленной наследственной мутацией гена APC).

4. Подозрение на наличие аттенуированной формы семейного аденоматоза (от 20 до 100 полипов). Проводят молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене APC в крови. MutYH-ассоциированный полипоз - молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене MYH в крови - пациенты, у которых выявлено более 20 полипов толстой кишки, но с отрицательным анализом на мутацию APC:

- пациенты, у которых в семье прослеживается рецессивное наследование семейного аденоматоза;

- пациенты, у которых полипы выявляются в более позднем возрасте (34 - 44 лет) [2, 16, 17].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: за исключением MutYH-ассоциированного полипоза и синдрома Блума, все наследственные синдромы, связанные с развитием колоректального рака, носят аутосомно-доминантный характер. При наличии яркого семейного анамнеза злокачественных заболеваний пациентам с исключенным семейным аденоматозным полипозом и синдромом Линча показана консультация генетика для диагностики более редких заболеваний: синдромов Пейтца-Егерса, Ли-Фраумени, Блума, Коудена, ювенильного полипоза, олигодонтии и колоректального рака [2].

- Рекомендуется проводить патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала [16].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры:

1. Расстояние до проксимального и дистального краев резекции.

2. Размеры опухоли.

3. Гистологический тип опухоли (согласно Классификации ВОЗ).

4. Степень злокачественности опухоли (низкая, высокая).

5. pT.

6. pN (с указанием общего числа исследованных и пораженных лимфатических узлов).

7. В случае выявления в лимфатическом узле при рутинном окрашивании или иммуногистохимическом исследовании при выполнении патолого-анатомического исследования 200 изолированных опухолевых клеток считать его метастаз-негативным (N0).

8. Наличие в периколярной жировой ткани изолированных опухолевых депозитов без предсуществующих структур лимфатического узла (иначе следует относить к метастазам), сосудистых структур (иначе следует считать сосудистой инвазией) или нервов (иначе следует считать периневральной инвазией).

9. Наличие поражения проксимального края резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован).

10. Наличие поражения дистального края резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован).

11. Наличие интрамуральной и экстрамуральной сосудистой инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован).

12. Наличие периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован).

13. Гистологическая градация инвазивного фронта опухоли (tumor-budding) по 3-ступенчатой схеме, а также характера роста аденокарциномы/рака (инфильтративный, экспансивный).

14. Гистологические признаки, значимо ассоциированные с MSI-H (зубчатая, перстневидно-клеточная, муцинозная и медуллярная аденокарцинома, интра- и перитуморальная лимфоидная инфильтрация).

15. Степень регрессии опухоли (TRG1 - TRG5) по критериям Mandard (при наличии предшествующего комбинированного лечения) (Приложение Г3).

16. Поражение апикального лимфатического узла (отрицательный результат также должен быть констатирован).

- Пациентам с раком ободочной кишки до начала лечения рекомендуется выполнять исследование уровня ракового эмбрионального антигена в крови (РЭА) с целью оценки прогноза заболевания [18].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).