2.4 Инструментальные диагностические исследования

- Пациентам раком ободочной кишки до начала лечения рекомендуется выполнять колоноскопию с взятием биопсийного материала - наиболее информативное исследование при раке ободочной кишки, позволяющее непосредственно визуализировать опухоль, определить ее размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечения, перфорации), а также получить материал для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить несколько (3 - 5) взятий биопсийного материала стандартными эндоскопическими щипцами [16, 19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: план лечения не следует составлять до получения данных патолого-анатомического исследования биопсийного материала. При подслизистом инфильтративном росте опухоли возможен ложноотрицательный результат, что требует повторного взятия биопсийного материала. Чувствительность и специфичность метода возрастает при использовании современных технологий эндоскопической визуализации (увеличительной эндоскопии, узкоспектральной эндоскопии, хромоэндоскопии, флуоресцентной диагностики).

- Пациентам с установленным диагнозом рака ободочной кишки при невозможности выполнения тотальной колоноскопии рекомендуется с целью исключения синхронных опухолей выполнять ирригоскопию или КТ-колонографию до начала лечения, либо тотальную колоноскопию в течение 3 - 6 месяцев после операции [19 - 22].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: в 4 - 5% случаев встречаются синхронные образования, которые могут быть пропущены при пальпаторной ревизии на операции [15, 16]. Поэтому полное обследование толстой кишки рекомендуется всем пациентам до хирургического лечения, при технической невозможности - не позднее 6 мес. после хирургического лечения. КТ-колонография имеет по сравнению с ирригоскопией чувствительность в выявлении полипов, особенно в проксимальных отделах толстой кишки [21].

- Пациентам, страдающим раком ободочной кишки, до начала лечения рекомендуется выполнять КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, при невозможности - ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства с целью исключения метастатического поражения органов брюшной полости [23].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: КТ органов брюшной полости в большинстве развитых стран является стандартом уточняющей диагностики при раке ободочной кишки. Выполнение только УЗИ брюшной полости допустимо только при технической невозможности проведения КТ.

- Пациентам, страдающим раком ободочной кишки, до начала лечения рекомендуется выполнять рентгенографию грудной клетки в 2 проекциях либо КТ органов грудной клетки с целью исключения метастатического поражения органов грудной клетки [16, 24].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: КТ органов грудной клетки в большинстве развитых стран является стандартом уточняющей диагностики при раке ободочной кишки для исключения метастазов в легких, лимфатических узлы средостения. На практике данное исследование может быть отчасти заменено у пациентов с небольшой местной распространенностью опухолевого процесса.

- Рекомендуется при раке ректосигмоидного отдела толстой кишки до начала лечения выполнять МРТ малого таза либо КТ малого таза с внутривенным контрастированием с целью оценки распространения опухоли [25, 26].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: выполнение МРТ малого таза предпочтительнее, так как позволяет осуществить более детальную предоперационную оценку местного распространения опухолевого процесса.

- Всем пациентам с раком ободочной кишки до начала лечения, рекомендуется выполнять электрокардиографию (ЭКГ) с целью оценки потенциальной переносимости противоопухолевого лечения [27].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется выполнять эндоскопическое ультразвуковое исследование при планировании местного иссечения раннего рака и ворсинчатых опухолей ободочной кишки [28, 29].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

- Рекомендуется оценивать резектабельность метастазов в печени по данным МРТ брюшной полости с внутривенным контрастированием или компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. Рекомендуется выполнять МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием при планировании резекции печени в случаях, когда КТ с внутривенным контрастированием не позволяет в полной мере оценить распространенность процесса в печени [30 - 32].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: для оценки резектабельности метастазов колоректального рака в печени предпочтительна МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. У пациентов с противопоказаниями к использованию внутривенного контрастирования возможно выполнение МРТ в режиме DWI. МРТ позволяет у 10 - 20% пациентов выявить не определяемые по данным УЗИ метастазы и сократить количество эксплоративных операций и операций в объеме R2 [33]. Пациентам с противопоказаниями к проведению МРТ рекомендуется выполнение КТ с внутривенным контрастированием или ПЭТ-КТ. МРТ обладает наиболее высокой чувствительностью по сравнению с другими диагностическими методами, в особенности в отношении метастазов размером < 1 см [32]. Не допускается планирование резекции метастазов на основании только данных УЗИ печени или КТ без внутривенного контрастирования.

- Рекомендуется выполнять остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета [34].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется биопсия лимфатических узлов, подозрительных в отношении метастатических очагов, выполнять под контролем УЗИ или КТ, если их верификация принципиально меняет тактику лечения [35].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется выполнять ПЭТ-КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ, если их подтверждение принципиально меняет тактику лечения [31, 36].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: мета-анализ рандомизированных исследований по определению необходимости выполнения ПЭТ-КТ для исключения экстрапеченочных метастазов при решении вопроса о необходимости метастазэктомии печени показал, что данный метод обследования меняет тактику лечения у 8% пациентов и не влияет на общую выживаемость [36].

- Рекомендуется выполнять лапароскопию при подозрении на диссеминацию опухоли по брюшине, если ее выявление принципиально меняет тактику лечения [37].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется выполнять МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием при подозрении на метастатическое поражение головного мозга [12, 35].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).