Терапия расстройств настроения у пациентов, перенесших пневмонии, ассоциированные с новой коронавирусной инфекцией

Воздействие пандемии глубоко затрагивает психическое здоровье населения. Опыт прежних эпидемий показывает, что реконвалесценты перенесенных вирусных инфекций склонны к депрессии и тревожным расстройствам. По разным оценкам до 45 - 50% реконвалесцентов COVID-19 будут нуждаться в различных мерах медицинской и социальной поддержки. По другим данным, среди перенесших COVID-19 пациентов вероятность впервые развившегося психоза составляет 8%, когнитивных нарушений - 5%, расстройств настроения - 3%. Причем в половине случаев психические нарушения манифестируют у лиц моложе 60 лет.

Группы риска для развития аффективных расстройств на фоне новой коронавирусной инфекции составляют:

- пациенты, перенесшие в прошлом эпизоды аффективных расстройств

- пациенты, кровные родственники которых имеют аффективные расстройства

- ветераны и лица, перенесшие травму в прошлом

- пациенты, с тяжелым течением инфекции, получавшие лечение в отделениях интенсивной терапии

Депрессия негативно влияет на прогноз широкого круга соматических заболеваний, в том числе и инфекционных болезней, как в остром периоде, так и на этапах реабилитации. При депрессии существует повышенный риск инфекций верхних дыхательный путей с более высокой частотой осложнений и неблагоприятным исходом, чем в среднем по популяции.

Для пациентов, удовлетворяющих современным диагностическим критериям депрессивного эпизода (ДЭ) и рекуррентного депрессивного расстройства (РДР), рекомендуется применение тимоаналептической фармакотерапии: назначение антидепрессантов в минимальных эффективных дозах; при отсутствии побочных эффектов или при их редукции в течение нескольких дней рекомендуется увеличение суточной дозы в пределах стандартных дозировок до ослабления выраженности психопатологической симптоматики, при недостаточном эффекте (степень редукции симптоматики от 25% до 50%) через 3 - 4 недели рекомендуется наращивание дозы до максимальной.

При выборе лекарственного средства важен учет профиля безопасности конкретного препарата для больных, перенесших новую коронавирусную инфекцию. На территории Российской Федерации при назначении медикаментозных препаратов необходимо руководствоваться инструкцией по медицинскому применению каждого конкретного лекарственного средства.

Лечение легких ДЭ обычно осуществляется амбулаторно в рамках первичного звена психиатрической помощи. Пациентам с легким ДЭ рекомендовано назначение антидепрессантов в пероральной форме. Преимущественно используются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), агомелатин, а также другие препараты новых поколений. В некоторых случаях при легком ДЭ в зависимости от индивидуальных особенностей и/или запросов пациента рекомендовано ограничиться применением психотерапевтических, психообразовательных или социально-реабилитационных методов. Преимущественный выбор в пользу антидепрессантов по сравнению с психотерапией следует осуществлять у больных с наличием развернутых депрессий в анамнезе, с хорошим эффектом антидепрессантов в прошлых эпизодах, наличием субпороговых депрессий в течение последних двух лет, при отсутствии эффекта от психосоциальных интервенций или при наличии РДР у ближайших родственников.

Высокий риск сердечно-сосудистых нарушений у пациентов, перенесших коронавирусную пневмонию, требует назначения препаратов с минимальным негативным действием на сердечно-сосудистую систему. СИОЗС, а именно сертралин как препарат первой линии выбора, по профилю безопасности являются предпочтительными для пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС).

При лечении пациентов, получающих антиагрегационную, антикоагулянтную терапию, во время или после перенесенной коронавирусной инфекции, следует учитывать повышенный риск кровотечения при назначении СИОЗС и СИОЗСН (селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина).

При лечении пациентов, получающих терапию ГКС, являющихся активными индукторами СУРЗА4 и СУР2С19, следует учитывать способность ГКС снижать концентрации многих психотропных препаратов, метаболизируемых этими энзимами (например, луразидона, кветиапина, миртазапина, тразодона).

Лечение больных с ДЭ средней степени тяжести проводят амбулаторно, полустационарно или в стационаре. С учетом высокого риска резкого изменения состояния и вероятного появления суицидальных мыслей у больных, особенно одиноких, предпочтительнее осуществлять лечение в условиях стационара или полустационара при условии добровольного согласия пациента.

При умеренном ДЭ рекомендовано назначение антидепрессантов в пероральной форме: препаратами первого ряда являются СИОЗС, СИОЗСН, миртазапин, вортиоксетин и агомелатин. Трициклические антидепрессанты (ТЦА) обычно рассматривают как препараты второго выбора. Препаратами выбора из группы ингибиторов моноаминоксидазы (ИМАО) могут считаться обратимые ИМАО - моклобемид и пирлиндол, хотя ИМАО чаще рекомендуют использовать при лечении атипичных депрессий и терапевтической резистентности. Наряду с фармакотерапией рекомендуется проведение психотерапии.

Лечение больных с тяжелым ДЭ предпочтительнее проводить в условиях стационара. Пациентам с тяжелым ДЭ без психотических симптомов рекомендовано назначение антидепрессантов с широким спектром нейрохимического механизма действия (СИОЗСН, миртазапин, ТЦА), обладающих несколько большей эффективностью при лечении тяжелого ДЭ по сравнению с СИОЗС. Исходя из лучшей переносимости и высокой эффективности, препаратами первого выбора при лечении тяжелого ДЭ у пациентов, перенесших пневмонию, ассоциированную с COVID-19, считаются СИОЗСН (венлафаксин, дулоксетин, милнаципран), второй линии выбора - ТЦА (имипрамин, амитриптилин, кломипрамин). Препараты третьей очереди - гетероциклицеские антидепрессанты первого поколения (мапротилин, пиразидол, пипофезин, тразодон и др.), характеризующиеся лучшей, в сравнении с ТЦА, переносимостью, но меньшей эффективностью. Для некоторых антидепрессантов (кломипрамин) разрешено использование внутримышечного и/или внутривенно-капельного путей введения. Следует избегать назначения ТЦА пациентам с ИБС, особенно в периоды обострения коронарной патологии, которые могут возникать у пациентов на фоне COVID-19.

Лечение пациентов с ДЭ с высоким суицидальным риском рекомендовано проводить в условиях стационара с рассмотрением возможности быстрого проведения электро-судорожной терапии (ЭСТ). В сравнении с СИОЗС более тяжелые последствия передозировки антидепрессантов с суицидальной целью наблюдаются при приеме ТЦА, венлафаксина и миртазапина. Психотерапия на первых этапах лечения тяжелой депрессии, как правило, неэффективна.

Лечение тяжелого ДЭ с психотическими симптомами рекомендовано проводить в условиях стационара. Терапевтическая тактика направлена на быстрейшее достижение "обрыва" психотических симптомов. При удовлетворительной переносимости рекомендуется быстрое увеличение дозировок препаратов до максимальных. Пациентам с тяжелым ДЭ с психотическими симптомами рекомендовано с первых дней назначение АД с широким спектром нейрохимического механизма действия (СИОЗСН, ТЦА, тетрациклические антидепрессанты) в сочетании с антипсихотиками второго поколения (АВП).

В 30 - 50% случаев при лечении ДЭ достижение терапевтического эффекта при адекватно проведенной терапии первой линии не происходит. Рекомендуется уточнение правильности поставленного диагноза, достаточности суточных дозировок назначенных препаратов и степени комплаентности пациента. При отсутствии или недостаточном терапевтическом эффекте (степень редукции симптоматики от 25% до 50%) в течение 3 - 4 недель лечения, при плохой переносимости антидепрессивной фармакотерапии следует переходить ко второму курсу или этапу терапии. С целью преодоления возможных явлений псевдорезистентности рекомендовано нарастить дозу АД до максимальной или частично перейти на парентеральный путь введения (при применении ТЦА).

Даже при единичном ДЭ рекомендована стабилизирующая терапии с использованием эффективного в купирующий период антидепрессанта и сохранением прежней дозы в течение 4 - 6 месяцев. Ее целью является предотвращение обострения и достижение полного восстановления пациента после перенесенного ДЭ.