Приложение 3. ПРОТОКОЛ ЯВКИ С ПОВИННОЙ

ПРОТОКОЛ

явки с повинной

___________________ "__" ____________ г.

(место составления)

Мною, ________________________________________________________

(должность, классный чин или звание,

__________________________________________________________________

фамилия и инициалы лица, составившего протокол)

________________________________________, в соответствии со ст.

142 УПК РФ в помещении ___________________________________________

(каком именно)

составлен настоящий протокол о том, что сего числа в _____ ч ___

мин в ____________________________________________________________

(наименование органа)

обратил__ ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения,

_________________________________________________________________,

место жительства, работы или учебы заявителя)

предъявивш___ ____________________________________________________

(паспорт или иной документ, удостоверяющий

_________________________________________________________________,

личность заявителя)

выданный _________________________________________________________

(кем, когда, номер и серия)

_______________________________ сообщил_ о совершен___ им (ею)

(фамилия, инициалы заявителя)

преступлен___:

__________________________________________________________________

(излагаются обстоятельства совершенного преступления

__________________________________________________________________

с указанием времени и места его совершения)

_____________________

(подпись заявителя)

Протокол прочитан ____________________________________________

(лично или вслух лицом, принявшим заявление)

Заявление с моих слов записано _______________________________

(правильно, неправильно)

Замечания к протоколу ________________________________________

(содержание замечаний либо указание

__________________________________________________________________

на их отсутствие)

______________________

(подпись заявителя)

______________________

(подпись лица,

составившего протокол)