Отчет об операциях по обязательному медицинскому страхованию (Форма N 3-С)

ФОРМА N 3-С

Утверждена

приказом Росстрахнадзора

от 23 февраля 1994 г. N 02-02/02

Кому представляется ________________________________________

(наименование и адрес получателя)

Страховая организация ______________________________________

Адрес ________________________________________________________

Дата (год, месяц, число) ___________________________________

ОТЧЕТ ОБ ОПЕРАЦИЯХ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ

МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ ЗА 19__ ГОД

┌─────────────────────────┬──────┬──────────────────────────────┐

│ │ │ Отчетный год │

│ │ ├─────┬────────────────────────┤

│ │ │ │ в том числе │

│ │ │ ├──────────┬─────────────┤

│ │ │ │ │неработающие │

│ Наименование показателя │ Код │ │ │ граждане │

│ │строки│всего│работающие├─────┬───────┤

│ │ │ │ граждане │ │из них │

│ │ │ │ │итого│дети до│

│ │ │ │ │ │14 лет │

├─────────────────────────┼──────┼─────┼──────────┼─────┼───────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├─────────────────────────┴──────┴─────┴──────────┴─────┴───────┤