Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минздрава РФ N 426, ФФОМС N 67 от 03.12.2001 "Об утверждении отчетной формы"

Приложение 1. ФОРМА N 62. СВЕДЕНИЯ О РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Приложение 1

Утверждено

Приказом

Минздрава России и ФОМС

от 3 декабря 2001 г. N 426/67

См. данную форму в MS-Excel.

┌─────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ОТРАСЛЕВАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ │

├─────────────────────────────────────────────────────────┤

│ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ │

└─────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Непредставление или нарушение сроков представления информации, │

│ а также ее искажение влечет ответственность, установленную │

│ Законом Российской Федерации "Об ответственности за нарушение │

│порядка представления государственной статистической отчетности"│

│ от 13.05.92 N 2761-1 │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────┐

│ СВЕДЕНИЯ О РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ│

│ГАРАНТИЙ ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ│

│ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ │

│ за ______ год │

└────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────┬─────────┐

│ Порядок представления: │Сроки │

│ │представ-│

│ │ления │ ФОРМА N 62

├────────────────────────────┼─────────┤

│ ЛПУ, участвующие в│ │ Утверждена Приказом

│реализации Программы│ │ Минздрава России и ФОМС

│государственных гарантий│ │ от 3 декабря 2001 г.

│оказания гражданам│ │ N 426/67

│Российской Федерации│ │

│бесплатной медицинской│ │ ГОДОВАЯ

│помощи, независимо от│ │

│организационно - правовой│ │

│формы и ведомственной│ │

│принадлежности представляют:│ │

│ - органу управления│в уста- │

│здравоохранением субъекта│новленные│

│РФ, │органом │

│ - ТФ ОМС. │управле- │

│ │ния здра-│

│ │воохране-│

│ │нием сро-│

│ │ки │

│ ТФ ОМС сводный отчет│ │

│представляет: │ │

│ - органу управления│в уста- │

│здравоохранением субъекта│новленные│

│РФ, │органом │

│ │управле- │

│ │ния здра-│

│ │воохране-│

│ │нием сро-│

│ │ки │

│ - ФОМС. │25 марта │

│ Орган управления│ │

│здравоохранением субъекта│ │

│РФ сводный отчет│ │

│представляет: │ │

│ - Минздраву России │25 марта │

└────────────────────────────┴─────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование отчитывающейся организации: │

├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Почтовый адрес: │

├─────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Код формы│ Коды проставляет отчитывающаяся организация │

│ по ОКУД ├──────────┬─────────┬───────┬────────┬────────────┬───────────┬─────────┬────────┤

│ │отчитываю-│вида дея-│отрасли│террито-│министерства│организаци-│формы │ │

│ │щейся ор- │тельности│ по │рии по │(ведомства),│онно - пра-│собствен-│ │

│ │ганизации │по ОКДП │ ОКОНХ │ОКАТО │ органа │вовой формы│ности по │ │

│ │по ОКПО │ │ │ │ управления │по ОКОПФ │ОКФС │ │

│ │ │ │ │ │ по ОКОГУ │ │ │ │

├─────────┼──────────┼─────────┼───────┼────────┼────────────┼───────────┼─────────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │

├─────────┼──────────┼─────────┼───────┼────────┼────────────┼───────────┼─────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────────┴──────────┴─────────┴───────┴────────┴────────────┴───────────┴─────────┴────────┘

(1000) ФОРМИРОВАНИЕ И ВЫПОЛНЕНИЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ

ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ

┌────────────────────────┬──────┬────────────────────────────────┐

│Виды медицинской помощи │ N │ Объемы медицинской помощи │

│по источникам финансиро-│строки│ (в тысячах) │

│вания │ ├─────────┬────────────┬─────────┤

│ │ │расчетные│утвержденные│фактичес-│

│ │ │ │ │кие │

├────────────────────────┼──────┼─────────┼────────────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├────────────────────────┼──────┼─────────┼────────────┼─────────┤

│1. Медицинская помощь,│ │ │ │ │

│предоставленная за счет│ │ │ │ │

│бюджетов субъекта│ │ │ │ │

│Российской Федерации, -│ │ │ │ │

│всего: в т.ч. │ 01 │ Х │ Х │ Х │

├────────────────────────┼──────┼─────────┼────────────┼─────────┤

│- скорая медицинская│ │ │ │ │

│помощь - (число вызовов)│ │ │ │ │

│<*> │ 02 │ │ │ │

├────────────────────────┼──────┼─────────┼────────────┼─────────┤

│- амбулаторно -│ │ │ │ │

│поликлиническая помощь -│ │ │ │ │

│(посещений) │ 03 │ │ │ │

├────────────────────────┼──────┼─────────┼────────────┼─────────┤

│- стационарная помощь -│ │ │ │ │

│(койко - дни) │ 04 │ │ │ │

├────────────────────────┼──────┼─────────┼────────────┼─────────┤

│- в условиях дневных│ │ │ │ │

│стационаров - (дни│ │ │ │ │

│лечения) │ 05 │ │ │ │

├────────────────────────┼──────┼─────────┼────────────┼─────────┤

│1.1. Прочие виды мед.│ │ │ │ │

│помощи и затраты на│ │ │ │ │

│поддержание системы│ │ │ │ │

│здравоохранения │ 06 │ Х │ Х │ Х │

├────────────────────────┼──────┼─────────┼────────────┼─────────┤

│1.2. Затраты на│ │ │ │ │

│содержание ЛПУ,│ │ │ │ │

│работающих в системе ОМС│ 07 │ Х │ Х │ Х │

├────────────────────────┼──────┼─────────┼────────────┼─────────┤

│2. Территориальная│ │ │ │ │

│программа ОМС - всего: в│ │ │ │ │

│т.ч. │ 08 │ Х │ Х │ Х │

├────────────────────────┼──────┼─────────┼────────────┼─────────┤

│- амбулаторно -│ │ │ │ │

│поликлиническая помощь -│ │ │ │ │

│(посещений) │ 09 │ │ │ │

├────────────────────────┼──────┼─────────┼────────────┼─────────┤

│- стационарная помощь -│ │ │ │ │

│(койко - дни) │ 10 │ │ │ │

├────────────────────────┼──────┼─────────┼────────────┼─────────┤

│- в условиях дневных│ │ │ │ │

│стационаров - (дни│ │ │ │ │

│лечения) │ 11 │ │ │ │

├────────────────────────┼──────┼─────────┼────────────┼─────────┤

│- затраты на ведение│ │ │ │ │

│дела в системе ОМС │ 12 │ Х │ Х │ Х │

├────────────────────────┼──────┼─────────┼────────────┼─────────┤

│- <*> │ 13 │ │ │ │

├────────────────────────┼──────┼─────────┼────────────┼─────────┤

│3. Амбулаторно -│ │ │ │ │

│поликлиническая помощь в│ │ │ │ │

│федеральных клиниках: │ │ │ │ │

│ - число│ │ │ │ │

│ консультированных │ │ │ │ │

│ больных │ 14 │ │ │ │

├────────────────────────┼──────┼─────────┼────────────┼─────────┤

│ - ими сделано│ │ │ │ │

│ посещений │ 15 │ │ │ │

├────────────────────────┼──────┼─────────┼────────────┼─────────┤

│4. Стационарная помощь в│ │ │ │ │

│федеральных клиниках│ │ │ │ │

│(квоты МЗ РФ): │ │ │ │ │

│ - число пролеченных│ │ │ │ │

│ больных │ 16 │ │ │ │

├────────────────────────┼──────┼─────────┼────────────┼─────────┤

│ - ими проведено│ │ │ │ │

│ койко - дней │ 17 │ │ │ │

├────────────────────────┼──────┼─────────┼────────────┼─────────┤

│5. Итого по│ │ │ │ │

│Территориальной │ │ │ │ │

│программе │ │ │ │ │

│государственных гарантий│ │ │ │ │

│(ТПГГ) │ │ │ │ │

│- всего: (сумма строк 01│ │ │ │ │

│+ 08 + 14 + 16) │ 18 │ Х │ Х │ Х │

├────────────────────────┼──────┼─────────┼────────────┼─────────┤

│В том числе: │ │ │ │ │

│- скорая медицинская│ │ │ │ │

│помощь - (число вызовов)│ │ │ │ │

│<*> (сумма строк 02 +│ │ │ │ │

│13) │ 19 │ │ │ │

├────────────────────────┼──────┼─────────┼────────────┼─────────┤

│- амбулаторно -│ │ │ │ │

│поликлиническая помощь -│ │ │ │ │

│(посещений) (сумма строк│ │ │ │ │

│03 + 09 + 15) │ 20 │ │ │ │

├────────────────────────┼──────┼─────────┼────────────┼─────────┤

│- стационарная помощь -│ │ │ │ │

│(койко - дни) (сумма│ │ │ │ │

│строк 04 + 10 + 17) │ 21 │ │ │ │

├────────────────────────┼──────┼─────────┼────────────┼─────────┤

│- в условиях дневных│ │ │ │ │

│стационаров - (дни│ │ │ │ │

│лечения) (сумма строк 08│ │ │ │ │

│+ 11) │ 22 │ │ │ │

└────────────────────────┴──────┴─────────┴────────────┴─────────┘

--------------------------------

<*> В случаях включения скорой медицинской помощи в территориальную программу ОМС данные показываются в строке 13, в пояснительной записке к отчету дается разъяснение по данному нарушению порядка формирования ТПГГ.

(1000) продолжение

┌──────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ N │ Финансовое обеспечение Территориальной программы государственных гарантий │

│строки│ (тыс. руб.) │

│ │ в том числе: │

│ ├─────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────┤

│ │ Средства бюджета │ Средства ОМС │ Всего │

│ ├────────┬────────┬───────┼────────┬────────┬───────┼────────┬────────┬───────┤

│ │расчетн.│утвержд.│фактич.│расчетн.│утвержд.│фактич.│расчетн.│утвержд.│фактич.│

│ │ │ │ │ │ │ │гр. 6 + │гр. 7 + │гр. 8 +│

│ │ │ │ │ │ │ │ 9 │ 10 │ 11 │

├──────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┤

│ 2 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │

├──────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┤

│ 01 │ │ │ │ Х │ Х │ Х │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┤

│ 02 │ │ │ │ Х │ Х │ Х │ │ │ │

├──────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┤

│ 03 │ │ │ │ Х │ Х │ Х │ │ │ │

├──────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┤

│ 04 │ │ │ │ Х │ Х │ Х │ │ │ │

├──────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┤

│ 05 │ │ │ │ Х │ Х │ Х │ │ │ │

├──────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┤

│ 06 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┤

│ 07 │ │ │ │ Х │ Х │ Х │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┤

│ 08 │ Х │ Х │ Х │ │ │ │ │ │ │

├──────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┤

│ 09 │ Х │ Х │ Х │ │ │ │ │ │ │

├──────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┤

│ 10 │ Х │ Х │ Х │ │ │ │ │ │ │

├──────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┤

│ 11 │ Х │ Х │ Х │ │ │ │ │ │ │

├──────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┤

│ 12 │ Х │ Х │ Х │ │ │ │ │ │ │

├──────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┤

│ 13 │ Х │ Х │ Х │ │ │ │ │ │ │

├──────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┤

│ 14 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┤

│ 15 │ Х │ Х │ Х │ Х │ Х │ Х │ │ │ │

├──────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┤

│ 16 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┤

│ 17 │ Х │ Х │ Х │ Х │ Х │ Х │ │ │ │

├──────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┤

│ 18 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┤

│ 19 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┤

│ 20 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┤

│ 21 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┤

│ 22 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────┴────────┴────────┴───────┴────────┴────────┴───────┴────────┴────────┴───────┘

(2000) ЦЕЛЕВЫЕ ПРОГРАММЫ

┌─────────────┬──────┬──────────────────────────────────────────────────┐

│ Программы │ N │ Финансовое обеспечение (тыс. руб.) │

│ │строки├────────────────┬────────────────┬────────────────┤

│ │ │ Бюджет │ ОМС │ Всего │

│ │ ├────────┬───────┼────────┬───────┼────────┬───────┤

│ │ │утвержд.│фактич.│утвержд.│фактич.│утвержд.│фактич.│

├─────────────┼──────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

├─────────────┼──────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┤

│ВСЕГО: │ 01 │ │ │ │ │ │ │

├─────────────┼──────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┤

│в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │

│ - субъекта │ │ │ │ │ │ │ │

│ Российской │ │ │ │ │ │ │ │

│ Федерации │ 02 │ │ │ │ │ │ │

├─────────────┼──────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┤

│ - федераль- │ │ │ │ │ │ │ │

│ ные │ 03 │ │ │ Х │ Х │ │ │

└─────────────┴──────┴────────┴───────┴────────┴───────┴────────┴───────┘

(3000) ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ, ПЛАТНЫЕ УСЛУГИ

┌───────────────────────┬──────┬──────────────────┬──────────────┐

│Виды медицинской помощи│ N │Объемы медицинской│ Фактическое │

│ │строки│ помощи (в тыс.) │финансирование│

│ │ │ │ (тыс. руб.) │

├───────────────────────┼──────┼──────────────────┼──────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───────────────────────┼──────┼──────────────────┼──────────────┤

│ВСЕГО: │ 01 │ Х │ │

├───────────────────────┼──────┼──────────────────┼──────────────┤

│в том числе: │ │ │ │

│ скорая медицинская │ │ │ │

│ помощь - число вызовов│ 02 │ │ │

├───────────────────────┼──────┼──────────────────┼──────────────┤

│ амбулаторно - поликли-│ │ │ │

│ ническая помощь - по- │ │ │ │

│ сещений │ 03 │ │ │

├───────────────────────┼──────┼──────────────────┼──────────────┤

│ стационарная помощь - │ │ │ │

│ койко - дни │ 04 │ │ │

├───────────────────────┼──────┼──────────────────┼──────────────┤

│ в условиях дневных │ │ │ │

│ стационаров - дни ле- │ │ │ │

│ чения │ 05 │ │ │

└───────────────────────┴──────┴──────────────────┴──────────────┘

(4000) Утверждено бюджетом ТФОМС на выполнение Территориальной Программы ОМС за счет: части единого социального налога и налога на вмененный доход _______________ 1 взносов на ОМС неработающего населения _________ 2;

Фактически поступило средств ОМС на выполнение Территориальной Программы ОМС за счет: части единого социального налога и налога на вмененный доход _______________ 3, взносов на ОМС неработающего населения _________ 4.

(4001) Территориальная Программа государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи утверждена постановлением (Законом) _________________________________________ N ________ от "__" __________________ 200_ г.

(4002) Численность населения субъекта РФ (тыс.) всего ________ 1, в том числе застраховано по ОМС (тыс.) всего _______________ 2, работающих _______________ 3, неработающих _________ 4.

"__" _____________ 200_ г. ________________________________

(Ф.И.О., N телефона исполнителя)

для ЛПУ

-------

Подпись ответственного лица

___________________________

в сводном отчете

----------------

Руководитель органа управления Исполнительный директор

здравоохранением субъекта территориального фонда ОМС

Российской Федерации ____________ ___________________________

ПРИКАЗ Приложение 2. ИНСТРУКЦИЯ ПО СОСТАВЛЕНИЮ ОТЧЕТА ПО ФОРМЕ N 62 "СВЕДЕНИЯ О РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"