Приложение N 2. Заявление о продлении срока действия статуса вынужденного переселенца (Форма)

Приложение N 2

к Административному регламенту

Министерства внутренних дел

Российской Федерации по предоставлению

государственной услуги по предоставлению

статуса вынужденного переселенца

и продлению срока его действия

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА

		Руководителю (начальнику) территориального органа МВД России на региональном уровне



		Фамилия (при наличии) <1>
		Имя (при наличии)
		Отчество (при наличии)
		Дата рождения
		проживающего(ей) по адресу:

		(адрес места жительства/преимущественного проживания)
		Документ, удостоверяющий личность


		(серия, номер, кем и когда выдан)
		Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) ______________

ЗАЯВЛЕНИЕ о продлении срока действия статуса вынужденного переселенца

Прошу продлить мне срок действия статуса вынужденного переселенца в соответствии с пунктом 5 статьи 5 Закона Российской Федерации от 19 февраля 1993 г. N 4530-1 "О вынужденных переселенцах". Прошу продлить срок действия статуса вынужденного переселенца моим несовершеннолетним детям, признанным вынужденными переселенцами:
1.

(Фамилия (при наличии), имя (при наличии), отчество (при наличии), дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении), адрес проживания, СНИЛС (при наличии)
2.

(Фамилия (при наличии), имя (при наличии), отчество (при наличии), дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении), адрес проживания, СНИЛС (при наличии)

Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где

и по какой причине изменяли _______________________________________________

___________________________________________________________________________

Дополнительные сведения, которые считаете необходимым сообщить ____________

___________________________________________________________________________

На обработку персональных данных, указанных в заявлении, в целях

предоставления государственной услуги согласен.

"__" _______________ г.
		/		/
	(Фамилия (при наличии), имя (при наличии), отчество (при наличии)		(подпись)

--------------------------------

<1> При отсутствии фамилии обязательно указывается имя. При отсутствии имени обязательно указывается фамилия. Отсутствие фамилии и имени одновременно не допускается.

Приложение N 1. Ходатайство о признании лица вынужденным переселенцем (Форма) Приложение N 3. Заявление членов семьи, не являющихся вынужденными переселенцами, о согласии на обработку персональных данных (Форма)