Лечение

- Рекомендуется проведение мероприятий по изменению образа жизни всем пациентам с ИБС и СД 2 для профилактики сердечно-сосудистых событий [392 - 395]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Мероприятия по изменению образа включают:

- отказ от курения;

- уменьшение содержания жиров в питании < 35%, насыщенных жиров < 10% и мононенасыщенных жиров > 10% от общей калорийности;

- умеренная физическая нагрузка 150 мин/неделю;

- аэробные упражнения и тренировки на сопротивление, возможны их комбинации.

- Рекомендуется достижение и поддержание целевых уровней АД с учетом индивидуальных особенностей у пациентов с ИБС и СД 2 для снижения риска сердечно-сосудистых событий [52 - 55, 375].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуется назначение иАПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II пациентам с ИБС и СД 2 с систолической дисфункцией левого желудочка при отсутствии противопоказаний для снижения риска сердечно-сосудистых событий и осложнений [390]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется назначение бета-блокаторов у пациентов с СД 2 и перенесенным ИМ с систолической дисфункцией левого желудочка с целью снижения риска сердечно-сосудистых событий и осложнений [390, 396, 397].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется назначение бета-блокаторов у пациентов с СД 2 и стабильной стенокардией с целью снижения симптомов ИБС [390, 396, 397].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: У пациентов с СД 2 следует отдавать предпочтение метаболически-нейтральным и высокоселективным бета-адреноблокаторам [388].

- Рекомендуется достижение целевых показателей ХЛНП всем пациентам с ИБС и СД 2 с учетом индивидуальных особенностей пациента для снижения риска сердечно-сосудистых событий и осложнений [45 - 49].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Рекомендуемые целевые уровни ХЛНП представлены в табл. 7 в разделе "Терапевтические цели при СД 2"

- Рекомендуется терапия ингибиторами ГМГ-КоА редуктазы всем пациентам с СД 2 с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском, а также пациентам с СД 2 с умеренным риском, не достигшим целевого показателя ХЛНП,

- вне зависимости от наличия ИБС и другой сердечно-сосудистой патологии для снижения риска сердечно-сосудистых событий [45 - 49].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Рекомендации по липидснижающей терапии у лиц с СД представлена в табл 27. Лечение следует проводить с учетом индивидуальных особенностей пациента и наличия противопоказаний [48, 49].

Таблица 27. Рекомендации по липидснижающей терапии пациентов с сахарным диабетом

PCSK-9 - пропротеиновая конвертаза субтилизин-кексинового типа 9.

--------------------------------

<1> К факторам риска относятся: артериальная гипертензия, курение, хроническая болезнь почек, альбуминурия, семейный анамнез по ранним АССЗ, уровень ХЛНП 2,5 ммоль/л.

<2> Терапию ингибиторами ГМГ-КоА редуктазы проводят параллельно с мероприятиями по изменению образа жизни.

- Рекомендуется назначение эзетимиба всем пациентам с СД 2 высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска с недостаточным снижением ХЛНП на фоне приема максимально переносимых доз ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы для достижения целевого уровня ХЛНП и снижения риска сердечно-сосудистых событий [398].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется назначение ингибиторов пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (PCSK-9) - эволокумаба** и алирокумаба** всем пациентам с СД 2 высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска с недостаточным снижением ХЛНП на фоне приема максимально переносимых доз ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы для достижения целевого уровня ХЛНП и снижения риска сердечно-сосудистых событий [399, 400].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты** в дозе 75 - 150 мг всем пациентам с СД 2 и ИБС с целью снижения риска сердечно-сосудистых событий [401, 402].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Терапия ацетилсалициловой кислотой** не показана пациентам с СД без сердечно-сосудистых заболеваний. При неэффективности ацетилсалициловой кислоты** необходимо назначение клопидогрела** [403].

- Рекомендуется назначение двойной антиагрегантной терапии, включающей ацетилсалициловую кислоту** и другие ингибиторы агрегации тромбоцитов (блокатор P2Y12 рецепторов), пациентам с ОКС и СД 2 с целью снижения риска сердечно-сосудистых событий [403, 404].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Пациентам с ОКС после чрескожного вмешательства из препаратов группы блокаторов рецепторов P2Y12 предпочтителен прием прасугрела и тикагрелора** [405, 406].

- Рекомендуется дополнительное назначение к ацетилсалициловой кислоте** ривароксабана** в дозе по 2,5 мг 2 раза в сутки пациентам с СД 2, установленным АССЗ с поражением нескольких сосудистых бассейнов, с целью снижения риска сердечно-сосудистых событий [407].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Исследование COMPASS включило 27395 пациентов с установленными АССЗ (ИБС, перенесенный ИМ, заболевания периферических артерий), средний возраст пациентов составил 68 лет, 38% пациентов страдали СД. Согласно данным исследования комбинация ривароксабана** в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки и ацетилсалициловой кислоты** 100 мг в сутки по сравнению с монотерапией ацетилсалициловой кислотой** 100 мг в сутки достоверно снижала частоту развития сердечно-сосудистых событий (инсульта на 42%, сердечно-сосудистой смерти на 22%). При принятии решения о назначении такой терапии необходимо оценивать риск кровотечений.

- Рекомендуется проведение реваскуляризации миокарда у пациентов с СД 2 с острыми формами ИБС или с сохраняющийся ишемией миокарда на фоне оптимальной медикаментозной терапии с целью устранения миокардиальной ишемии [408, 409].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Необходимость проведения реваскуляризации миокарда должна быть определена индивидуально в каждом конкретном клиническом случае, учитывающем тяжесть поражения коронарного русла, общее состояние пациента, наличие сопутствующих осложнений СД [410, 411].

Стратегия диспансерного наблюдения и реабилитации у пациентов с ИБС и СД 2 после реваскуляризации миокарда аналогична проводимой у пациентов без СД и представлена в соответствующих клинических рекомендациях [388].