В 2022 году органы государственных внебюджетных фондов вправе утвердить временный порядок предоставления данной услуги с учетом особенностей, утв. Постановлением Правительства РФ от 24.03.2022 N 454.

Приложение N 10. Заявление об отказе от получения назначенной пенсии (Форма)

Приложение N 10

к Административному регламенту

предоставления Пенсионным фондом

Российской Федерации государственной

услуги по выплате страховых пенсий,

накопительной пенсии и пенсий

по государственному пенсионному

обеспечению

См. данную форму в MS-Word.

Форма

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ НАЗНАЧЕННОЙ ПЕНСИИ

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,

принадлежность к гражданству _____________________________________________,

(указывается гражданство)

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

Срок действия документа (при наличии)

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или

недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное

подчеркнуть):

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование

организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна

или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии)

ее представителя)

адрес места жительства __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического

проживания __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места нахождения

организации __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона __________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия документа (при наличии)

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия полномочий

3. Отказываюсь от получения назначенной (сделать отметку в

соответствующем квадрате (квадратах):

00000105.wmz страховой пенсии по старости с установленной фиксированной выплатой к

указанной страховой пенсии;

00000106.wmz страховой пенсии по инвалидности с установленной фиксированной выплатой к

указанной страховой пенсии;

00000107.wmz страховой пенсии по случаю потери кормильца с установленной фиксированной

выплатой к указанной страховой пенсии;

00000108.wmz страховой пенсии по старости;

00000109.wmz доли страховой пенсии по старости;

00000110.wmz накопительной пенсии;

00000111.wmz пенсии за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению;

00000112.wmz пенсии по старости по государственному пенсионному обеспечению;

00000113.wmz пенсии по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению;

00000114.wmz пенсии по случаю потери кормильца по государственному пенсионному

обеспечению;

00000115.wmz социальной пенсии по старости;

00000116.wmz социальной пенсии по инвалидности;

00000117.wmz социальной пенсии по случаю потери кормильца;

00000118.wmz пенсии, предусмотренной Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 г.

N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации";

00000119.wmz пенсии по старости, предусмотренной Законом Российской Федерации от 15

мая 1991 г. N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС";

00000120.wmz ________________________________________________________________________

(дополнительный выбор) (указывается гражданином)

4. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии

такого выбора гражданина):

00000121.wmz направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

а) территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации

настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес

электронной почты __________________________________________________.

(адрес электронной почты гражданина

(его представителя) (нужное подчеркнуть)

00000122.wmz осуществлять информирование о ходе предоставления государственной

б) услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в

соответствующем квадрате, указать нужное):

00000123.wmz на адрес электронной почты

__________________________________________________________________,

(адрес электронной почты гражданина

(его представителя) (нужное подчеркнуть)

00000124.wmz на абонентский номер устройства подвижной

радиотелефонной связи ____________________________________________.

(абонентский номер гражданина

(его представителя) (нужное подчеркнуть)

5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении,

подтверждаю.

Дата заполнения заявления

Подпись гражданина (представителя)

Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)