В 2022 году органы государственных внебюджетных фондов вправе утвердить временный порядок предоставления данной услуги с учетом особенностей, утв. Постановлением Правительства РФ от 24.03.2022 N 454.

Приложение N 11. Заявление о факте осуществления (прекращения) работы и (или) иной деятельности (Форма)

Приложение N 11

к Административному регламенту

предоставления Пенсионным фондом

Российской Федерации государственной

услуги по выплате страховых пенсий,

накопительной пенсии и пенсий

по государственному пенсионному

обеспечению

См. данную форму в MS-Word.

Форма

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ФАКТЕ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ (ПРЕКРАЩЕНИЯ) РАБОТЫ

И (ИЛИ) ИНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,

территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации,

осуществляющий выплату пенсии, ___________________________________________,

номер телефона ________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия документа (при наличии)

Дата рождения

Место рождения

2. Сообщаю, что работу и (или) иную деятельность (сделать отметку в

соответствующем квадрате):

00000125.wmz осуществляю с _______, 00000126.wmz прекратил(а) с __________.

3. К заявлению прилагаю документы:

N п/п

Наименование документа

4. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии

такого выбора гражданина):

а) 00000127.wmz направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации

настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес

электронной почты __________________________________________________.

(адрес электронной почты гражданина

(его представителя) (нужное подчеркнуть)

б) 00000128.wmz осуществлять информирование о ходе предоставления государственной

услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в

соответствующем квадрате, указать нужное):

00000129.wmz на адрес электронной почты

__________________________________________________________________,

(адрес электронной почты гражданина

(его представителя) (нужное подчеркнуть)

00000130.wmz на абонентский номер устройства подвижной

радиотелефонной связи ___________________________________________.

(абонентский номер гражданина

(его представителя) (нужное подчеркнуть)

5. Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Дата заполнения заявления

Подпись гражданина

Инициалы, фамилия