Приложение 2. АКТ ПРОВЕРКИ СВОЕВРЕМЕННОСТИ И ПОЛНОТЫ ПЕРЕЧИСЛЕНИЯ ПЛАТЕЛЬЩИКОМ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА ОМС НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ

рег. N _________________

г. _______________ "__" ____________ 200 г.

1. Нами ______________________________________________________

(должность, Ф.И.О. лиц, проводивших проверку)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

проведена проверка своевременности и полноты перечисления

страховых взносов на ОМС неработающего населения в территориальный

фонд ОМС за период с ____________ по ____________.

Проверка проведена в соответствии с Инструкцией "О порядке

проведения проверки своевременности и полноты перечисления

плательщиком страховых взносов на ОМС неработающего населения",

утвержденной Приказом Федерального фонда обязательного

медицинского страхования от 21.09.2001 N 52.

2. Проверка начата _____________ г.; окончена _______________.

3. Должностными лицами организации плательщика (руководитель,

главный бухгалтер либо лица, исполняющие их обязанности) на момент

проверки являлись:

____________________________ ____________________

(наименование должности) (Ф.И.О.)

____________________________ ____________________

(наименование должности) (Ф.И.О.)

Юридический адрес организации плательщика страховых взносов на

ОМС неработающего населения, телефон, реквизиты банковских счетов:

__________________________________________________________________

4. Установленная дата уплаты страховых взносов на ОМС

неработающего населения ______________________.

5. В ходе настоящей проверки проверены следующие документы:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. В ходе проверки установлено:

6.1. В соответствии с утвержденными ежегодными бюджетами

плательщика страховых взносов на ОМС неработающего населения

сумма страховых взносов на ОМС неработающего населения, подлежащая

уплате в ТФОМС, составила:

в 1993 году __________ рублей; в 1997 году __________ рублей;

в 1994 году __________ рублей; в 1998 году __________ рублей;

в 1995 году __________ рублей; в 1999 году __________ рублей;

в 1996 году __________ рублей; в 2000 году __________ рублей;

Итого по состоянию на 1 января 2001 года _____________ рублей.

6.2. Перечислено плательщиком на счет ТФОМС отдельными

платежными поручениями страховых взносов на ОМС неработающего

населения:

в 1993 году __________ рублей; в 1997 году __________ рублей;

в 1994 году __________ рублей; в 1998 году __________ рублей;

в 1995 году __________ рублей; в 1999 году __________ рублей;

в 1996 году __________ рублей; в 2000 году __________ рублей.

Итого по состоянию на 1 января 2001 года _____________ рублей.

Реестр платежных поручений по перечислению страховых взносов

на ОМС неработающего населения к акту проверки прилагается.

6.3. Иные поступления, не запрещенные законодательством

Российской Федерации, в том числе:

сумма, зачисленная в доход ТФОМС от проведенных взаимозачетов:

в 1993 году __________ рублей; в 1997 году __________ рублей;

в 1994 году __________ рублей; в 1998 году __________ рублей;

в 1995 году __________ рублей; в 1999 году __________ рублей;

в 1996 году __________ рублей; в 2000 году __________ рублей;

сумма, перечисленная на счета медицинских учреждений и иных

организаций:

в 1993 году __________ рублей; в 1997 году __________ рублей;

в 1994 году __________ рублей; в 1998 году __________ рублей;

в 1995 году __________ рублей; в 1999 году __________ рублей;

в 1996 году __________ рублей; в 2000 году __________ рублей;

сумма, принятая в счет уплаты страховых взносов на ОМС

неработающего населения ценными бумагами:

в 1993 году __________ рублей; в 1997 году __________ рублей;

в 1994 году __________ рублей; в 1998 году __________ рублей;

в 1995 году __________ рублей; в 1999 году __________ рублей;

в 1996 году __________ рублей; в 2000 году __________ рублей.

6.4. Сумма недоимки составила:

на 01.01.1994 г. _____ рублей; на 01.01.1998 г. _____ рублей;

на 01.01.1995 г. _____ рублей; на 01.01.1999 г. _____ рублей;

на 01.01.1996 г. _____ рублей; на 01.01.2000 г. _____ рублей;

на 01.01.1997 г. _____ рублей; на 01.01.2001 г. _____ рублей.

6.5. Сумма начисленных пеней и штрафов составила:

на 01.01.1994 г. _____ рублей; на 01.01.1998 г. _____ рублей;

на 01.01.1995 г. _____ рублей; на 01.01.1999 г. _____ рублей;

на 01.01.1996 г. _____ рублей; на 01.01.2000 г. _____ рублей;

на 01.01.1997 г. _____ рублей; на 01.01.2001 г. _____ рублей.

7. По результатам проверки предлагается ______________________

__________________________________________________________________

(наименование плательщика страховых взносов на ОМС

неработающего населения)

в соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О

медицинском страховании граждан в Российской Федерации"

перечислить в 10-дневный срок до "__" _________ 200_ г. на счет

территориального фонда ОМС _______________________________________

(N расчетного счета)

в ________________________________________________________________

(наименование учреждения банка)

сумму _______________ руб., в том числе:

недоимка ____________ руб. и пени ____________ руб.

В случае неперечисления в указанный срок сумма будет взыскана

в бесспорном порядке.

8. Применить к _______________________________________________

(наименование плательщика страховых взносов

на ОМС неработающего населения)

следующие финансовые санкции:

8.1. За отказ от регистрации в качестве плательщика страховых

взносов на ОМС неработающего населения - штраф в размере 10

процентов причитающихся к уплате сумм страховых взносов в сумме

___________________ руб.

8.2. За непредставление в установленные сроки расчетной

ведомости по страховым взносам на ОМС неработающего населения -

штраф в размере 10 процентов причитающихся к уплате в отчетном

квартале сумм страховых взносов в сумме _____________________ руб.

Приложение: реестр платежных поручений по перечислению

плательщиком на счет ТФОМС страховых взносов на ОМС неработающего

населения на ______ листах.

Особые отметки _______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Подписи должностных лиц:

Должностные лица ТФОМС:

Исполнительный директор _____________ ________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер _____________ ________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Уполномоченные должностные

лица, проводившие проверку: _____________ ________________

(подпись) (Ф.И.О.)

_____________ ________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Должностные лица плательщика страховых взносов:

Руководитель (представитель организации

плательщика, полномочия которого оформлены

в установленном порядке) _____________ ________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер (лицо,

исполняющее его обязанности) _____________ ________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Экземпляр акта с приложениями на _______ листах получил:

Должностное лицо плательщика страховых взносов:

Руководитель (представитель организации

плательщика, полномочия которого оформлены

в установленном порядке)

"__" _____________ 200_ г. _____________ ________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.