Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата и (или) копии лицензии (Форма)

__________________________________

(должность, фамилия и инициалы

__________________________________

начальника лицензирующего органа)

от _______________________________

(должность, фамилия, имя и

__________________________________

отчество (последнее - при наличии)

__________________________________

руководителя лицензиата)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата и (или) копии лицензии

Прошу выдать дубликат лицензии и (или) копию лицензии (нужное

подчеркнуть).

Лицензия N ____, выдана "__" ________ 20__ г., срок действия до "__"

________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

Кому: _________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) руководителя

___________________________________________________________________________

лицензиата и его адрес регистрации по месту жительства; полное

___________________________________________________________________________

и сокращенное наименование лицензиата (последнее - при наличии),

___________________________________________________________________________

адрес места нахождения, адрес электронной почты (при наличии),

телефон и факс (при наличии)

ОГРН лицензиата: ______________________________________________________

(кем и когда выдано, сведения о государственной

___________________________________________________________________________

регистрации юридического лица, содержащиеся в Едином государственном

реестре юридических лиц, ОКПО)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины за предоставление лицензии и ее размер, либо иные сведения,

подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины и ее размер:

___________________________________________________________________________

(указывается по желанию соискателя лицензии)

Достоверность сведений, представленных в лицензирующий орган,

гарантирую, на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" <1>

согласен(на):

___________________________________________________________________________

(дата, подпись, инициалы, фамилия)

Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме направить на

следующий адрес электронной почты:

___________________________________________________________________________

(адрес электронной почты (при наличии)

Способ получения результата предоставления государственной услуги:

___________________________________________________________________________

(на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)

К заявлению прилагаются документы, указанные в подпункте 10.4 пункта 10

Административного регламента:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Приложение: на ____ листах.

_________________ _________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

"__" __________ 20__ г.