3.1 Неспецифическая терапия

Клинические исследования по оценке эффективности лечения СН и НРС у больных с миокардитом никогда не проводились, в связи с чем рекомендации основаны на мнении экспертов [5], а также учитывают результаты экспериментальных исследований на животных. Лечение больных СН на фоне развития миокардита должно проводиться в соответствии с текущими рекомендациями по лечению острой и хронической СН в зависимости от клинического состояния [99].

- Пациентам с нестабильной гемодинамикой, кардиогенным шоком, обусловленными острым и фульминантным миокардитом и сохраняющимися, несмотря на применение оптимальной лекарственной терапии, рекомендуется применение устройств для механической поддержки гемодинамики или экстракорпоральной мембранной оксигенации в качестве временного вмешательства до выздоровления больного или выполнения трансплантации сердца [5, 50, 100 - 102].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Несмотря на исходную тяжесть состояния, прогноз пациентов с фульминантным миокардитом достаточно благоприятный: выживаемость превышает 60 - 80% при высокой частоте восстановления функции желудочков сердца. Применение активной терапии с использованием устройств для механической поддержки гемодинамики крайне желательно и использование таких подходов к лечению следует учитывать в ранние сроки у больных с фульминантным миокардитом в случае неэффективности лекарственной терапии, применяемой в полном объеме.

- Решение вопроса о необходимости трансплантации сердца рекомендуется откладывать до разрешения острой фазы миокардита [5].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: После разрешения острой фазы возможно значительное улучшение состояния пациента и восстановление сократительной функции сердца.

- Проведение трансплантации сердца в отдельных случаях рекомендуется у гемодинамически нестабильных пациентов с острой фазой миокардита, если, несмотря на оптимальную фармакологическую терапию и механическую поддержку, его состояние не удается стабилизировать [5].

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C).

- Пациентам со стабильной СН, развившейся в результате миокардита, рекомендовано проведение терапии в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению СН [5, 99, 103].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: В соответствии с клиническими рекомендациями по лечению СН рекомендуется применение бета-адреноблокаторов, диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) и блокаторов минералкортикоидных рецепторов (БМКР). За счет рано начатого приема препаратов, блокирующих ренинангиотензиновую систему, возможно уменьшение выраженности дезадаптивного ремоделирования сердца, а также уменьшение вероятности прогрессирования заболевания до ДКМП. В экспериментальных моделях аутоиммунного или вирусного миокардита на мышах применение ИАПФ каптоприла**, а также БРА лозартана**, кандесартана и олмесартана медоксомила приводило к уменьшению выраженности воспаления, некроза, фиброза, аутоиммунного ответа и ремоделирования сердца [104 - 111].

Отсутствие бета-адреноблокаторов в терапии у больных миокардитом ассоциировано с неблагоприятным прогнозом [112]. В экспериментальных работах карведилол**, в отличие от метопролола** и пропранолола**, оказывал защитное действие на сердце крыс с аутоиммунным миокардитом за счет подавления воспалительных цитокинов, а также реализации антиоксидантных свойств [113]. Более того, при использовании метопролола по сравнению с плацебо у мышей с экспериментальным миокардитом, вызванным вирусом Коксаки B3, отмечалось увеличение выраженности воспаления и некроза, а также увеличение смертности животных [114].

Диуретики используют для предупреждения перегрузки жидкостью. Применение торасемида, в отличие от фуросемида, в экспериментальной модели воспалительной кардиомиопатии у крыс приводил к замедлению прогрессирования миокардита до ДКМП за счет уменьшения выраженности фиброза, размера миоцитов, уровней миокардиальных белков, трансформирующего фактор роста b1, коллагена III типа и альдостеронсинтазы [115].

Прием антагонистов минералокортикоидных рецепторов рекомендуют больным со сниженной ФВЛЖ и стойкой СН II - IV функционального класса [98]. У мышей с экспериментальным вирусным миокардитом было обнаружено, что эплеренон ингибирует протеиназы, выделяемых тучными клетками, что приводило к уменьшению выраженности ремоделирования сердца за счет подавления фиброза [116].

- Применение бета-адреноблокаторов для лечения больных в раннюю фазу фульминантного миокардита не рекомендуется.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C).

- Применение дигоксина** не рекомендуется у больных с острой СН, вызванной вирусным миокардитом [117].

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Использование высоких доз дигоксина** приводит к образованию провоспалительных цитокинов и усилению выраженности повреждения миокарда у мышей с вирусным миокардитом. [118]. Кроме того, прием дигоксина** может ограничивать применение максимальной дозы бета-адреноблокаторов вследствие развития брадикардии или атриовентрикулярной блокады.

- Пациентам в острую фазу миокардита и, по крайней мере, в течение последующих 6 месяцев рекомендуется ограничение физической активности [5].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: В экспериментальной модели миокардита, вызванного вирусом Коксаки B3, непрерывная физическая активность сопровождалась увеличением смертности и приводила к подавлению функции T-лимфоцитов [119]. Спортсмены и другие лица с возможным или определенным миокардитом, независимо от возраста, тяжести симптомов и терапевтического режима, должны прекратить участие в соревнованиях, тренировках и занятиях любительским спортом не менее чем на 6 месяцев. Возобновление занятий спортом возможно только в случае восстановления нормальной функции и размеров ЛЖ при отсутствии клинически значимых аритмий после повторного обследования [120, 121]. Нераспознанный миокардит нередко становится причиной смерти молодых спортсменов [122]. Продолжительность периода, в течение которого следует воздерживаться от участия в соревнованиях после выздоровления больных с острым миокардитом, продолжает оставаться предметом обсуждения. В то же время при наличии стабильных симптомов СН после раннее перенесенного миокардита физические нагрузки рекомендуются.

Неблагоприятный прогноз у больных миокардитом во много обусловлен развитием тяжелых желудочковых НРС. Выделяют две клинические ситуации, которые определяют различные подходы к лечению аритмий и профилактике внезапной смерти у таких больных:

- острый и фульминантый миокардиты с рефрактерными злокачественными желудочковыми тахиаритмиями, тяжелой СН и плохим краткосрочным прогнозом, обусловленным мультисистемной недостаточностью. Имплантация постоянных устройств таким пациентам, как правило, нецелесообразна.

- ВКМП с левожелудочковой дисфункцией и высоким риском внезапной сердечной смерти (ВСС) как при ДКМП [98].

- При остром и фульминантном миокардитах использование постоянных электрокардиостимуляторов (ЭКС), кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) и проведение сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) не рекомендуется до разрешения острой ситуации и повторной оценки необходимости их применения [5, 98].

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: У таких пациентов, при наличии показаний, рекомендуется использование временной электрокардиостимуляции и носимых дефибрилляторов. Так как состояние пациента может значительно улучшиться вплоть до полного выздоровления, показания и выбор оптимального времени для имплантации постоянных ИКД и ЭКС остаются предметом обсуждения.

- Пациентам с брадикардией и/или блокадой, являющихся триггером желудочковой аритмии, в острую фазу миокардита/панкардита рекомендуется установка временного ЭКС [5, 50, 98].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Нарушения проводимости различной степени тяжести часто развиваются при миокардитах, вызванных болезнью Лайма и дифтерией. Временная электрокардиостимуляция показана при наличии симптомных дисфункции синусового узла и атриовентрикулярной блокады.

- Назначение антиаритмической терапии рекомендуется пациентам с симптомной неустойчивой желудочковой тахикардией в острой фазе миокардита [50, 98].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

- Постановка ИКД или ЭКС у пациентов с ВКМП рекомендуется после разрешения острой стадии заболевания [5, 98].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

- Пациентам с нарушением гемодинамики и устойчивой желудочковой тахикардией, развившейся вне острого ухудшения, имплантация ИКД рекомендуется, если ожидаемая продолжительность жизни больного больше одного года при хорошем функциональном статусе [98].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

- Использование носимых дефибрилляторов рекомендуется пациентам с миокардитом и тяжелой левожелудочковой дисфункцией и/или желудочковой электрической нестабильностью в качестве "моста" до полного восстановления или имплантации ИКД [98].

Уровень убедительности рекомендаций достоверности IIa (Уровень доказательств C).

- Постановка ИКД рекомендуется в более ранние сроки пациентам с гигантоклеточным миокардитом и саркоидозом, у которых были гемодинамически значимые устойчивые желудочковые нарушения ритма сердца или остановка кровообращения, если ожидаемая продолжительность жизни больного больше одного года при хорошем функциональном статусе [98].

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Более ранняя имплантация ИКД у больных гигантоклеточным миокардитом и саркоидозом сердца обусловлена более неблагоприятным прогнозом этих заболеваний и высокой вероятностью развития рефрактерного электрического шторма с устойчивой желудочковой тахикардией и фибрилляцией желудочков, несмотря на агрессивную антиаритмическую терапии [123]

- В качестве дополнительного признака повышенного риска ВСС и показания для имплантации ИКД рекомендуется рассматривать персистирующие воспалительные инфильтраты в миокарде, выявленные иммуногистологическим методом, и/или аномально расположенный фиброз, обнаруженный при МРТ после острого миокардита [98].

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: По данным недавно проведенного исследования, включившего 405 пациентов с подозрением на миокардит, у всех умерших внезапно или имевших остановку кровообращения и срабатывания ИКД, при МРТ выявлялись зоны фиброза. [124].

Показания к антиаритмической терапии, имплантации ИКД и ЭКС, а также СРТ у пациентов с ВКМП вне острой стадии такие же, как и при неишемической ДКМП, изложены в клинических рекомендациях по лечению СН, желудочковых аритмий и профилактике внезапной смерти [98, 99].