2. Сведения о представителе застрахованного лица

2. Сведения о представителе застрахованного лица <8>

2.1 Фамилия ________________________ 2.2 Имя _____________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

2.3 Отчество (при наличии) _______________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

┌─┐ ┌─┐

2.4 <*> Пол: муж. │ │ жен. │ │ 2.5 <*> Дата рождения: __________________

└─┘ └─┘ (число, месяц, год)

(нужное отметить знаком "V")

2.6 <*> Гражданство: ______________________________________________________

(название государства; лицо без гражданства)

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

2.7 Статус законного представителя │ │ Мать │ │ Опекун │ │Усыновитель

застрахованного лица ├─┤ ├─┤ └─┘

(нужное отметить знаком "V"): │ │ Отец │ │ Попечитель

└─┘ └─┘

2.8 Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного

гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом

или признаваемый в соответствии с международным договором Российской

Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного

гражданина ____________________________________________________________

2.9 Серия _____________ Номер _______________ 2.10 Дата выдачи ____________

Кем выдан _____________________________________________________________

2.11 <*> Реквизиты документа, удостоверяющего статус законного

представителя застрахованного лица:

Серия _____________ Номер _____________ Дата выдачи _______________

2.12 <*> Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

(при наличии) _____________________________________________________

2.13 <*> Полис обязательного медицинского страхования (при наличии) _______

2.14 <*> Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации <9>:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

а) почтовый индекс│ │ │ │ │ │ │ б) субъект Российской

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Федерации __________________________

(республика, край, область, округ)

в) район ___________________________ г) город _________________________

д) населенный пункт ________________ е) улица _________________________

ж) N дома (владения) ___ з) корпус (строение) ___ и) квартира (ком.) __

к) дата регистрации по месту жительства _______________________________

┌─┐

│ │ лицо без определенного места жительства <10>

└─┘

2.15 <*> Адрес места пребывания" <11> (указывается в случае пребывания

гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту

жительства):

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

а) почтовый индекс│ │ │ │ │ │ │ б) субъект Российской

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Федерации __________________________

(республика, край, область, округ)

в) район ___________________________ г) город _________________________

д) населенный пункт ________________ е) улица _________________________

___________________________________________________________________________

ж) N дома (владения) ___ з) корпус (строение) ___ и) квартира (ком.) __

2.16 Телефон (с кодом): мобильный _________ домашний _______ служебный ____

2.17 Адрес электронной почты ______________________________________________