Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (ред. от 13.12.2022) "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2019 N 54643)

1. Сведения о застрахованном лице

1.1 Фамилия _________________________ 1.2 Имя _____________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность <1>) ┌─┐ ┌─┐

1.3 Отчество (при наличии) <2> ________________ 1.4 Пол: муж. │ │ жен. │ │

(указывается в точном соответствии с записью └─┘ └─┘

в документе, удостоверяющем личность) (нужное отметить

знаком "V")

1.5 Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V):

1) работающий гражданин Российской Федерации;

9) неработающее лицо без гражданства;

2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;

10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах";

3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;

11) временно пребывающий на территории Российской Федерации в соответствии с договором о Евразийском экономическом союзе, подписанным в г. Астане 29 мая 2014 г. (далее - договор о ЕАЭС) трудящийся иностранный гражданин государств - членов ЕАЭС;

4) работающее лицо без гражданства;

12) член Коллегии Евразийской экономической комиссии (далее - Комиссия);

5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах";

13) должностное лицо Комиссии;

6) неработающий гражданин Российской Федерации;

14) сотрудник органа ЕАЭС, находящийся на территории Российской Федерации;

7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;

15) Гражданин РФ, постоянно проживающий на территории Республики Абхазия;

8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;

16) Гражданин РФ, постоянно проживающий на территории Республики Южная Осетия.

Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи

высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом

от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в

Российской Федерации" и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в

организации оказания медицинской помощи лицом <3> _________________________

(подпись застрахованного лица

или его представителя)

1.6 Дата рождения: ___________________ 1.7 Место рождения: ________________

(число, месяц, год) (указывается

___________________________________________________________________________

в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.8 Вид документа, удостоверяющего личность, или паспорт иностранного

гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом

или признаваемый в соответствии с международным договором Российской

Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного

гражданина ____________________________________________________________

1.9 Серия ___________ Номер ______________ 1.10 Дата выдачи _______________

Кем выдан _____________________________________________________________

_______________________________________________________________________

1.11 Гражданство: _________________________________________________________

(название государства; лицо без гражданства)

_______________________________________________________________________

1.12 Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации <4>:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

а) почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ б) субъект Российской

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Федерации ___________________________

(республика, край, область, округ)

в) район _________________________ г) город ____________________________

д) населенный пункт ______________ е) улица ____________________________

(село, поселок и другие) (проспект, переулок и другие)

ж) N дома (владения) ___ з) корпус (строение) ____ и) квартира (ком.) ___

к) дата регистрации по месту жительства _________________________________

┌─┐

│ │ лицо без определенного места жительства <5>

└─┘

1.13 Адрес места пребывания <6> (указывается в случае пребывания гражданина

по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

а) почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ б) субъект Российской

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Федерации ___________________________

(республика, край, область, округ)

в) район _________________________ г) город ____________________________

д) населенный пункт ______________ е) улица ____________________________

(село, поселок и другие) (проспект, переулок и другие)

ж) N дома (владение) ___ з) корпус (строение) ____ и) квартира (ком.) ___

1.14 Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в

Российской Федерации <7>:

а) вид документа _____________________________________________________

б) серия ___________________________ в) номер ________________________

г) кем и когда выдан _________________________________________________

___________________________________________________________________

1.15 Срок действия вида на жительство или другого документа,

подтверждающего право на проживание (временного проживания) на

территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица

без гражданства):

с ___________________ по ___________________

(число, месяц, год) (число, месяц, год)

1.16 Реквизиты трудового договора, заключенного с трудящимся государства -

члена ЕАЭС, включая дату его подписания и срок действия:

N ____________ дата подписания _____________, с _________ по _________

Наименование организации,

город _____________________________________________

1.17 Данные документа, подтверждающего отношение лица к категории членов

коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС,

находящихся на территории Российской Федерации:

а) серия _________________________ б) номер __________________________

1.18 Категория застрахованного лица в соответствии с положениями договора о

ЕАЭС о праве отдельных категорий иностранных граждан государств -

членов ЕАЭС на обязательное медицинское страхование:

____________________________________________________

______________________________________________________________________

1.19 Данные о месте пребывания с указанием срока пребывания _______________

___________________________________________ с _____________ по ____________

1.20 Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

(при наличии) ________________________________________________________

1.21 Контактная информация:

1.21.1 Телефон (с кодом): мобильный ______ домашний ______ служебный ______

1.21.2 Адрес электронной почты ____________________________________________

1.22 Приоритетные способы информирования и (или) информационного

сопровождения застрахованного лица:

SMS-информирование;

Почтовая рассылка;

Электронная почта;

Телефонный обзвон;

Информирование посредством системы обмена текстовыми сообщениями для мобильных платформ (мессенджеры);

Иные способы информирования (указать):

Учетные данные застрахованного лица 2. Сведения о представителе застрахованного лица