Приложение N 5. Акт комиссионного обследования утраченного имущества первой необходимости граждан, пострадавших в результате (рекомендуемый образец)

Приложение N 5

к Порядку подготовки документов

для обоснования размеров

запрашиваемых бюджетных

ассигнований из резервного фонда

Правительства Российской Федерации

по предупреждению и ликвидации

чрезвычайных ситуаций и последствий

стихийных бедствий, утвержденному

приказом МЧС России

от 21.03.2019 N 155

См. данную форму в MS-Word.

(рекомендуемый образец)

УТВЕРЖДАЮ

Глава местной администрации

_____________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

"__" ___________ 20__

М.П.

АКТ

комиссионного обследования утраченного имущества первой

необходимости граждан, пострадавших в результате

____________________________________________

(наименование чрезвычайной ситуации)

Адрес места жительства: _______________________________________________

Ф.И.О. пострадавшего (при наличии): ___________________________________

Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие), степень родства: ___

_______________________________________________________________________

Список утраченного имущества первой необходимости:

Список имущества первой необходимости <1>	Утрачено (ДА или НЕТ)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления <*>:
насос для подачи воды
водонагреватель
котел отопительный (переносная печь)

--------------------------------

<1> В соответствии с пунктом 1(1) Правил.

Заключение комиссии: имущество утрачено _______________________________

(полностью или частично)

сумма финансовой помощи составляет __________________________________ тысяч

рублей.

Председатель комиссии:

___________________________________________________________________________