Приложение N 2. Заявление о выдаче оригинала/дубликата квалификационного аттестата на право подготовки заключения экспертизы проектной документации и (или) экспертизы результатов инженерных изысканий (Форма)

В Министерство строительства

и жилищно-коммунального хозяйства

Российской Федерации

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче оригинала/дубликата квалификационного аттестата

на право подготовки заключения экспертизы проектной документации

и (или) экспертизы результатов инженерных изысканий

Прошу выдать оригинал(ы)/дубликат(ы)

квалификационного(ых) аттестата(ов)

(нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

1) Номер(а) квалификационного(ых) аттестата(ов) <1>: ______________________

2) Направление(я) деятельности <1>: _______________________________________

3) Дата рождения (число, месяц, год) <1>: _________________________________

4) Контактный номер телефона <1>: _________________________________________

5) Адрес места жительства (с указанием почтового индекса) <1>: ____________

6) Адрес электронной почты (при наличии): _________________________________

7) Обстоятельства, повлекшие утрату (порчу) квалификационного

аттестата <2>: ____________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) __________ подпись: ______

Дата подачи заявления "__" __________ 20__ г.

Даю свое согласие на обработку моих персональных данных, указанных мною в

данном заявлении, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской

Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2009, N 52, ст. 6439; 2010, N 27, ст.

3407, N 31, ст. 4173, ст. 4196, N 49, ст. 6409; 2011, N 23, ст. 3263, N 31,

ст. 4701; 2013, N 14, ст. 1651, N 30, ст. 4038, N 51, ст. 6683; 2014, N 23,

ст. 2927, N 30, ст. 4217, ст. 4243; 2016, N 27, ст. 4164; 2017, N 9, ст.

1276, N 27, ст. 3945, N 31, ст. 4772; 2018, N 1, ст. 82)

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) __________ подпись: ______

Дата "__" ___________ 20__ г.