Заявление о расторжении брака (Форма N 12)

Форма N 12

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минюста России от 25.10.2021 N 200)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Заявление поступило:

00000160.wmz личный прием

00000161.wmz почтовая связь

00000162.wmz через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)

___________________________________

(наименование органа, осуществляющего

государственную регистрацию актов

гражданского состояния)

___________________________________

___________________________________

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

заявителя)

__________________________________,

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

заявителя)

___________________________________

___________________________________

(контактный номер телефона)

Заявление принято "__" _____ 20__ г.,

регистрационный N __________________

____________________________________

(фамилия, инициалы и подпись

должностного лица)

Запись акта о расторжении брака

N _______________________________

от "__" __________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

(заполняется бывшими супругами (одним из супругов) в случае расторжения брака в судебном порядке, дополнения записи акта о расторжении брака бывшим супругом, когда государственная регистрация расторжения брака на основании решения суда о расторжении брака была произведена в его отсутствие)

Просим (прошу) произвести (отметить знаком V) <1>:

00000163.wmz государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 35 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния";

00000164.wmz дополнение записи акта о расторжении брака в порядке, предусмотренном статьей 35 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния", сведениями о другом бывшем супруге.

Сведения о лицах, расторгающих брак:

Он

Она

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения

Место рождения

Гражданство

Национальность

Образование

(отметить знаком V)

Профессиональное:

00000165.wmz высшее

00000166.wmz неполное высшее

00000167.wmz среднее

00000168.wmz начальное

Общее: 00000169.wmz среднее (полное)

00000170.wmz основное

00000171.wmz начальное

00000172.wmz не имею образования

Профессиональное:

00000173.wmz высшее

00000174.wmz неполное высшее

00000175.wmz среднее

00000176.wmz начальное

Общее: 00000177.wmz среднее (полное)

00000178.wmz основное

00000179.wmz начальное

00000180.wmz не имею образования

В каком браке состоял(а) (первом, повторном)

Количество общих детей, не достигших совершеннолетия

Место жительства

Документ, удостоверяющий личность

________________________

(наименование)

серия ___ N ______________,

________________________

(наименование органа,

выдавшего документ)

_______________________,

________________________

(дата выдачи)

________________________

(наименование)

серия ___ N ______________,

________________________

(наименование органа,

выдавшего документ)

_______________________,

________________________

(дата выдачи)

Реквизиты записи акта о заключении брака:

__________________________________________________________________________,

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

запись акта N _______________________________ от "__" _____________ ____ г.

Основание для государственной регистрации расторжения брака:

00000181.wmz решение суда о расторжении брака от "__" __________________ ____ г.

___________________________________________________________________________

(наименование суда)

00000182.wmz решение мирового судьи от "__" ___________ ____ г., ____________________

___________________________________________________________________________

(наименование судебного участка)

Просим(шу) после расторжения брака присвоить фамилии(ию):

ему _______________________________________________________________________

ей ________________________________________________________________________

С заявлением о расторжении брака уполномочен обратиться <2>:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)

___________________________________________________________________________

(адрес места жительства уполномоченного лица)

__________________________________________________ серия ______ N ________,

(наименование документа, удостоверяющего личность

уполномоченного лица)

___________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

________________________________________________, "__" ____________ ____ г.

(дата выдачи)

на основании доверенности от _____________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

удостоверенной нотариусом ________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__" ___________ ____ г. зарегистрировано в реестре N ____________________.

Документ прошу выслать ____________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего

государственную регистрацию актов

гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

(подпись его)

(подпись ее)

(подпись уполномоченного лица)

"__" ___________ 20__ г.

--------------------------------

<1> Знак "V" в заявлении о расторжении брака проставляется работником органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния, при приеме заявления о расторжении брака.

<2> Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 2 статьи 35 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2016, N 26, ст. 3888).