Заявление о расторжении брака (Форма N 11)

Форма N 11

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минюста России от 02.08.2019 N 157)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Заявление принято "__" ________ 20__ г.,

рег. N ______________________________

____________________________________

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Государственная регистрация расторжения брака назначена на "__" ___________ 20__ г.

____________________________________

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

____________________________________

____________________________________

Запись акта о расторжении брака

N __________________________________

от "__" ______________ 20__ г.

____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

____________________________________

____________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

(заполняется одним из супругов, расторгающих брак,

в случае, если другой супруг признан судом безвестно

отсутствующим, недееспособным либо осужден за совершение

преступления к лишению свободы на срок свыше трех лет)

Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака в

порядке, предусмотренном статьей 34 Федерального закона от 15.11.1997

N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:

Он

Она

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Место рождения

Гражданство

Национальность

Образование

(отметить знаком V)

Профессиональное: 00000137.wmz высшее 00000138.wmz неполное высшее 00000139.wmz среднее 00000140.wmz начальное

Общее: 00000141.wmz среднее (полное) 00000142.wmz основное 00000143.wmz начальное

00000144.wmz Не имею образования

Профессиональное: 00000145.wmz высшее 00000146.wmz неполное высшее 00000147.wmz среднее 00000148.wmz начальное

Общее: 00000149.wmz среднее (полное) 00000150.wmz основное 00000151.wmz начальное

00000152.wmz Не имею образования

В каком браке состоял(а) <1>

(первом, повторном)

Количество общих детей, не достигших совершеннолетия <1>

Место жительства <2>

Документ, удостоверяющий личность <1>

__________________________

(наименование)

серия ___ N _______________,

__________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

__________________________

_________________________,

__________________________

(дата выдачи)

__________________________

(наименование)

серия ___ N _______________,

__________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

__________________________

__________________________,

__________________________

(дата выдачи)

Реквизиты записи акта о заключении брака:

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

запись акта N ____________________________ от "__" ________________ ____ г.

Основание для расторжения брака (отметить знаком V и указать реквизиты

документа):

00000153.wmz решение суда о признании супруга безвестно отсутствующим

00000154.wmz решение суда о признании супруга недееспособным

00000155.wmz приговор суда о лишении супруга свободы на срок _______

от "__" ___________ 20__ г., ______________________________________________

(наименование суда)

___________________________________________________________________________

Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию _______________________

Сведения для направления извещения о принятии заявления о расторжении

брака <3> (отметить знаком V и указать соответствующие сведения):

00000156.wmz наименование и почтовый адрес исправительного учреждения по месту

нахождения супруга, отбывающего наказание в виде лишения свободы __________

___________________________________________________________________________

00000157.wmz фамилия, имя, отчество и почтовый адрес опекуна недееспособного супруга

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

00000158.wmz фамилия, имя, отчество и почтовый адрес управляющего имуществом

безвестно отсутствующего супруга __________________________________________

___________________________________________________________________________

00000159.wmz наименование и почтовый адрес органа опеки и попечительства при

отсутствии опекуна недееспособного супруга/управляющего имуществом

безвестно отсутствующего супруга __________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г. __________________

(подпись)

--------------------------------

<1> Заполняется соответствующая графа в отношении заявителя.

<2> В отношении другого супруга, признанного безвестно отсутствующим, указывается последнее известное место жительства.

<3> Заполняются в соответствии с пунктом 4 статьи 34 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".