Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Постановление ФСС РФ от 30.11.2000 N 113 "Об утверждении формы расчетной ведомости по средствам Фонда социального страхования Российской Федерации (форма 4-ФСС РФ)"

Форма 4-ФСС РФ

См. данную форму в MS-Excel.

Утверждено Раздел I составляется и представляется

Постановлением в соответствии с главой 24 НК РФ первый

Фонда социального экземпляр в исполнительный орган Фонда,

страхования второй экземпляр в налоговый орган по

Российской месту регистрации.

Федерации Раздел II и III представляется ежеквартально

от 30.11.2000 нарастающим итогом до 15 числа месяца,

N 113 следующего за истекшим кварталом,

в исполнительный орган Фонда по месту

Согласовано регистрации.

с МНС России Заполняется в рублях.

(I раздел)

РАСЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ

ПО СРЕДСТВАМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ЗА ________________________ 200_ Г.

Коды

________________________________________ ┌─────────────┐

Полное наименование организации / Ф.И.О. по ОКПО │ │

физического лица ├─────────────┤

Идентификационный номер налогоплательщика ИНН │ │

├─────────────┤

Вид деятельности ________________ по ОКОНХ по ОКДП │ │

├─────────────┤

Организационно - правовая форма, форма │ │

собственности ________ ________ __________ ├─────────────┤

_______________________ по ОКОПФ / ОКФС │ │

├─────────────┤

ИМНС │ │

├─────────────┤

Адрес ________________________________________ КПП │ │

└─────────────┘

_____________________________________________________

Регистрационный номер (код) Дата представления _________

страхователя _____ Дата принятия ______________

Раздел I. РАСЧЕТЫ ПО ЕДИНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ НАЛОГУ

Таблица 1

┌──────────────┬─────┬─────┬──────────────┬──────────────────┐ ┌──────────────┬─────┬─────┬──────────────┬──────────────────┐

│ │ Код │Всего│в том числе за│из них с разбивкой│ │ │ Код │Всего│в том числе за│из них с разбивкой│

│ │строк│с на-│ квартал │ по месяцам │ │ │строк│с на-│ квартал │ по месяцам │

│ │ │чала │ │ │ │ │ │чала │ │ │

│ │ │года │ │ │ │ │ │года │ │ │

├──────────────┼─────┼─────┼──────────────┼──────────────────┤ ├──────────────┼─────┼─────┼──────────────┼──────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├──────────────┼─────┼─────┼─────┬────────┼──────────────────┤ ├──────────────┼─────┼─────┼─────┬────────┼──────────────────┤

│Начислен │ │ │ │ │январь │ │Зачтено рас- │ │ │ │ │январь │

│единый │ │ │ │ ├──────────────────┤ │ходов на цели │ │ │ │ ├──────────────────┤

│социальный │ │ │ │ │февраль │ │государствен- │ │ │ │ │февраль │

│налог │ │ │ │ ├──────────────────┤ │ного социаль- │ │ │ │ ├──────────────────┤

│(взнос) │ │ │I кв.│ │март │ │ного страхова-│ │ │I кв.│ │март │

│ │ │ ├─────┼────────┼──────────────────┤ │ния │ │ ├─────┼────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │ │апрель │ │ │ │ │ │ │апрель │

│ │ │ │ │ ├──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├──────────────────┤

│ │ │ │ │ │май │ │ │ │ │ │ │май │

│ │ │ │II │ ├──────────────────┤ │ │ │ │II │ ├──────────────────┤

│ │ │ │кв. │ │июнь │ │ │ │ │кв. │ │июнь │

│ │ │ ├─────┼────────┼──────────────────┤ │ │ │ ├─────┼────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │ │июль │ │ │ │ │ │ │июль │

│ │ │ │ │ ├──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├──────────────────┤

│ │ │ │ │ │август │ │ │ │ │ │ │август │

│ │ │ │III │ ├──────────────────┤ │ │ │ │III │ ├──────────────────┤

│ │ │ │кв. │ │сентябрь │ │ │ │ │кв. │ │сентябрь │

│ │ │ ├─────┼────────┼──────────────────┤ │ │ │ ├─────┼────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │ │октябрь │ │ │ │ │ │ │октябрь │

│ │ │ │ │ ├──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├──────────────────┤

│ │ │ │ │ │ноябрь │ │ │ │ │ │ │ноябрь │

│ │ │ │IV │ ├──────────────────┤ │ │ │ │IV │ ├──────────────────┤

│ │ 1 │ │кв. │ │декабрь │ │ │ 6 │ │кв. │ │декабрь │

├──────────────┼─────┼─────┼─────┴────────┼──────────────────┤ ├──────────────┼─────┼─────┼─────┴────────┼──────────────────┤

│Не принято к │ │ │ │ │ │Перечислен │ │ │ │ │

│зачету расхо- │ │ │ │ │ │единый соци- │ │ │ │ │

│дов исполни- │ │ │ │ │ │альный налог │ │ │ │ │

│тельным орга- │ │ │ │ │ │(взнос) │ 7 │ │ х │ х │

│ном Фонда │ 2 │ │ х │ х │ ├──────────────┼─────┼─────┼──────────────┼──────────────────┤

├──────────────┼─────┼─────┼──────────────┼──────────────────┤ │Всего зачтено │ │ │ │ │

│Получено от │ │ │ │ │ │и уплачено │ │ │ │ │

│исполнитель- │ │ │ │ │ │(6 - 7) │ 8 │ │ х │ х │

│ного органа │ │ │ │ │ ├──────────────┼─────┼─────┼──────────────┼──────────────────┤

│Фонда на │ │ │ │ │ │Задолженность │ │ │ │ │

│банковский │ │ │ │ │ │за страховате-│ │ │ │ │

│счет в воз- │ │ │ │ │ │лем на конец │ │ │ │ │

│мещение про- │ │ │ │ │ │отчетного пе- │ │ │ │ │

│изведенных │ │ │ │ │ │риода │ 9 │ │ х │ х │

│расходов │ 3 │ │ х │ х │ └──────────────┴─────┴─────┴──────────────┴──────────────────┘

├──────────────┼─────┼─────┼──────────────┼──────────────────┤

│ Всего (1 - │ │ │ │ │

│ 3) │ 4 │ │ х │ х │

├──────────────┼─────┼─────┼──────────────┼──────────────────┤

│Задолженность │ │ │ │ │

│за исполни- │ │ │ │ │

│тельным орга- │ │ │ │ │

│ном Фонда на │ │ │ │ │

│конец отчет- │ │ │ │ │

│ного периода │ 5 │ │ х │ х │

└──────────────┴─────┴─────┴──────────────┴──────────────────┘

Расшифровка перечисленных платежей в отчетном периоде

(строка 7)

┌──────────┬──────┬───────┐ ┌──────────┬──────┬───────┐ ┌──────────┬──────┬───────┐

│N пл. пор.│ Дата │ Сумма │ │N пл. пор.│ Дата │ Сумма │ │N пл. пор.│ Дата │ Сумма │

├──────────┼──────┼───────┤ ├──────────┼──────┼───────┤ ├──────────┼──────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────┼──────┼───────┤ ├──────────┼──────┼───────┤ ├──────────┼──────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────┼──────┼───────┤ ├──────────┼──────┼───────┤ ├──────────┼──────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────┼──────┼───────┤ ├──────────┼──────┼───────┤ ├──────────┼──────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────┼──────┼───────┤ ├──────────┼──────┼───────┤ ├──────────┼──────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────────┴──────┴───────┘ └──────────┴──────┴───────┘ └──────────┴──────┴───────┘

М.П. "__" _________ 200_ г. Главный бухгалтер ____________________

Руководитель __________ _________________ ________________________

(Ф.И.О. и телефон (Отметка исполнительного

исполнителя) органа Фонда)

Зачтено расходов на цели государственного

социального страхования с начала года

Таблица 2

┌────────────────────────┬─────┬────────────┬────────────────────┐

│ Наименование статей │ Код │ Количество │ Расходы │

│ │строк│дней, выплат├─────┬──────────────┤

│ │ │ пособий, │Всего│в т.ч. выплаты│

│ │ │ путевок │ │сверх установ-│

│ │ │ │ │ленных норм │

│ │ │ │ │пострадавшим │

│ │ │ │ │от радиацион- │

│ │ │ │ │ных воздейст- │

│ │ │ │ │вий (ЧАЭС, ПО │

│ │ │ │ │"Маяк", Семи- │

│ │ │ │ │палатинский │

│ │ │ │ │полигон, под- │

│ │ │ │ │разделения │

│ │ │ │ │особого риска)│

├────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┼──────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┼──────────────┤

│1. НА ВЫПЛАТУ ПОСОБИЙ │ │ │ │ │

│По временной│ │ │ │ │

│нетрудоспособности │ 1 │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┼──────────────┤

│По беременности и родам │ 2 │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┼──────────────┤

│По уходу за ребенком до│ │ │ │ │

│достижения им возраста│ │ │ │ │

│полутора лет │ 3 │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┼──────────────┤

│Возмещение стоимости│ │ │ │ │

│гарантированного перечня│ │ │ │ │

│услуг и социальное│ │ │ │ │

│пособие на погребение │ 4 │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┼──────────────┤

│По уходу за детьми -│ │ │ │ │

│инвалидами │ 5 │ │ │ х │

├────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┼──────────────┤

│Единовременное пособие│ │ │ │ │

│женщинам, вставшим на│ │ │ │ │

│учет в ранние сроки│ │ │ │ │

│беременности │ 6 │ │ │ х │

├────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┼──────────────┤

│При рождении ребенка │ 7 │ │ │ х │

├────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┼──────────────┤

│Пособие на усыновление│ │ │ │ │

│ребенка │ 8 │ │ │ х │

├────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┼──────────────┤

│ИТОГО (стр. 1 - 8) │ 9 │ х │ │ │

├────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┼──────────────┤

│2. ОПЛАТА ПУТЕВОК НА│ │ │ │ │

│САНАТОРНО - КУРОРТНОЕ│ │ │ │ │

│ЛЕЧЕНИЕ И ОЗДОРОВЛЕНИЕ│ │ │ │ │

│РАБОТНИКОВ И ЧЛЕНОВ ИХ│ │ │ │ │

│СЕМЕЙ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┼──────────────┤

│Утверждено ассигнований│ │ │ │ │

│на 200_ год │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

│ __________ (сумма)│ │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┼──────────────┤

│Санатории, пансионаты с│ │ │ │ │

│лечением │ 10 │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┼──────────────┤

│Санатории для взрослого│ │ │ │ │

│с ребенком │ 11 │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┼──────────────┤

│Санатории -│ │ │ │ │

│профилактории │ 12 │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┼──────────────┤

│Детские оздоровительные│ │ │ │ │

│лагеря │ 13 │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┼──────────────┤

│Санаторные │ │ │ │ │

│оздоровительные лагеря │ 14 │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┼──────────────┤

│ │ 15 │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┼──────────────┤

│ │ 16 │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┼──────────────┤

│ │ 17 │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┼──────────────┤

│Компенсация стоимости│ │ │ │ │

│невыданных путевок, в│ │ │ │ │

│том числе в случае│ │ │ │ │

│невозможности их│ │ │ │ │

│предоставления <*> │ 18 │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┼──────────────┤

│ИТОГО (10 - 18) │ 19 │ х │ │ │

├────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┼──────────────┤

│ │ 20 │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┼──────────────┤

│ВСЕГО РАСХОДОВ (стр. 9,│ │ │ │ │

│19) │ 21 │ х │ │ │

├────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┼──────────────┤

│Контрольный итог (1 -│ │ │ │ │

│21) │ 22 │ │ │ │

└────────────────────────┴─────┴────────────┴─────┴──────────────┘

--------------------------------

<*> Денежная компенсация лицам, имеющим право в соответствии с Законом РФ "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС", в размере средней стоимости путевки.

Раздел II. ПО СРЕДСТВАМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИЙ, УПЛАЧИВАЮЩИХ

ЕДИНЫЙ НАЛОГ НА ВМЕНЕННЫЙ ДОХОД ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕННЫХ

ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ)

Сведения о плательщиках

Таблица 3

┌───────────────────────┬────────┬───────┬──────────┬────────────┐

│Среднесписочная числен-│Выплаты │Сумма │Платежное │Сумма, при- │

│ность работающих (чел.)│в пользу│единого│поручение │читающаяся │

│ │работ- │налога ├────┬─────┤Фонду │

│ │ников │на вме-│Дата│Номер│(3,425%) │

├─────┬─────────────────┤ │ненный │ │ │ │

│Всего│ в т.ч. женщин │ │доход │ │ │ │

├─────┼─────────────────┼────────┼───────┼────┼─────┼────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

├─────┴─────────────────┴────────┴───────┼────┼─────┼────────────┤

│ │ │ │ │

│ ├────┼─────┤ │

│ │ │ │ │

│ ├────┼─────┤ │

│ │ │ │ │

│ ├────┼─────┤ │

│ │ │ │ │

└────────────────────────────────────────┴────┴─────┴────────────┘

Расчеты по средствам Фонда социального страхования

Таблица 4

┌─────────────────┬─────┬─────┐ ┌─────────────────┬─────┬─────┐

│ │ Код │Сумма│ │ │ Код │Сумма│

│ │строк│ │ │ │строк│ │

├─────────────────┼─────┼─────┤ ├─────────────────┼─────┼─────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ │ 1 │ 2 │ 3 │

├─────────────────┼─────┼─────┤ ├─────────────────┼─────┼─────┤

│Остаток │ │ │ │Остаток │ │ │

│задолженности за│ │ │ │задолженности за│ │ │

│страхователем на│ │ │ │исполнительным │ │ │

│начало года │ 1 │ │ │органом Фонда на│ │ │

├─────────────────┼─────┼─────┤ │начало года │ 6 │ │

│Не принято│ │ │ ├──────────────┬──┼─────┼─────┤

│расходов │ │ │ │Произведено │ │ │ │

│исполнительным │ │ │ │расходов на│ │ │ │

│органом Фонда │ 2 │ │ │цели │ │ │ │

├─────────────────┼─────┼─────┤ │государствен- │ │ │ │

│Получено от│ │ │ │ного │ │ │ │

│исполнительного │ │ │ │социального │ │ │ │

│органа Фонда на│ │ │ │страхования │ │ │ │

│банковский счет│ │ │ ├──────────────┼──┤ │ │

│для обеспечения│ │ │ │На начало│ │ │ │

│выплат на цели│ │ │ │отчетного │ │ │ │

│государственного │ │ │ │периода │ │ │ │

│социального │ │ │ ├──────────────┼──┤ │ │

│страхования │ 3 │ │ │За отчетный│ │ │ │

├─────────────────┼─────┼─────┤ │квартал │ │ │ │

│ │ │ │ │(месяцы) │ │ │ │

├─────────────────┼─────┼─────┤ ├──────────────┼──┤ │ │

│Всего (1 - 3) │ 4 │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────┼─────┼─────┤ ├──────────────┼──┤ │ │

│Остаток │ │ │ │ │ │ │ │

│задолженности за│ │ │ ├──────────────┼──┼─────┼─────┤

│исполнительным │ │ │ │ │ │ 7 │ │

│органом Фонда на│ │ │ ├──────────────┴──┼─────┼─────┤

│конец отчетного│ │ │ │Всего (6 - 7) │ 8 │ │

│периода │ 5 │ │ ├─────────────────┼─────┼─────┤

└─────────────────┴─────┴─────┘ │Остаток │ │ │

│задолженности за│ │ │

│страхователем на│ │ │

│конец отчетного│ │ │

│периода │ 9 │ │

└─────────────────┴─────┴─────┘

Произведено расходов на цели государственного

социального страхования с начала года

Таблица 5

┌────────────────────────┬─────┬────────────┬────────────────────┐

│ Наименование статей │ Код │ Количество │ Расходы │

│ │строк│дней, выплат├─────┬──────────────┤

│ │ │ пособий, │Всего│в т.ч. выплаты│

│ │ │ путевок │ │сверх установ-│

│ │ │ │ │ленных норм │

│ │ │ │ │пострадавшим │

│ │ │ │ │от радиацион- │

│ │ │ │ │ных воздейст- │

│ │ │ │ │вий (ЧАЭС, ПО │

│ │ │ │ │"Маяк", Семи- │

│ │ │ │ │палатинский │

│ │ │ │ │полигон, под- │

│ │ │ │ │разделения │

│ │ │ │ │особого риска)│

├────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┼──────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┼──────────────┤

│1. НА ВЫПЛАТУ ПОСОБИЙ │ │ │ │ │

│По временной│ │ │ │ │

│нетрудоспособности │ 1 │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┼──────────────┤

│По беременности и родам │ 2 │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┼──────────────┤

│По уходу за ребенком до│ │ │ │ │

│достижения им возраста│ │ │ │ │

│полутора лет │ 3 │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┼──────────────┤

│Возмещение стоимости│ │ │ │ │

│гарантированного перечня│ │ │ │ │

│услуг и социальное│ │ │ │ │

│пособие на погребение │ 4 │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┼──────────────┤

│По уходу за детьми -│ │ │ │ │

│инвалидами │ 5 │ │ │ х │

├────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┼──────────────┤

│Единовременное пособие│ │ │ │ │

│женщинам, вставшим на│ │ │ │ │

│учет в ранние сроки│ │ │ │ │

│беременности │ 6 │ │ │ х │

├────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┼──────────────┤

│При рождении ребенка │ 7 │ │ │ х │

├────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┼──────────────┤

│Пособие на усыновление│ │ │ │ │

│ребенка │ 8 │ │ │ х │

├────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┼──────────────┤

│ИТОГО (стр. 1 - 8) │ 9 │ х │ │ │

├────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┼──────────────┤

│2. ОПЛАТА ПУТЕВОК НА│ │ │ │ │

│САНАТОРНО - КУРОРТНОЕ│ │ │ │ │

│ЛЕЧЕНИЕ И ОЗДОРОВЛЕНИЕ│ │ │ │ │

│РАБОТНИКОВ И ЧЛЕНОВ ИХ│ │ │ │ │

│СЕМЕЙ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┼──────────────┤

│Утверждено ассигнований│ │ │ │ │

│на 200_ год │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

│ __________ (сумма)│ │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┼──────────────┤

│Санатории, пансионаты с│ │ │ │ │

│лечением │ 10 │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┼──────────────┤

│Санатории для взрослого│ │ │ │ │

│с ребенком │ 11 │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┼──────────────┤

│Санатории -│ │ │ │ │

│профилактории │ 12 │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┼──────────────┤

│Детские оздоровительные│ │ │ │ │

│лагеря │ 13 │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┼──────────────┤

│Санаторные │ │ │ │ │

│оздоровительные лагеря │ 14 │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┼──────────────┤

│ │ 15 │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┼──────────────┤

│ │ 16 │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┼──────────────┤

│ │ 17 │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┼──────────────┤

│Компенсация стоимости│ │ │ │ │

│невыданных путевок, в│ │ │ │ │

│том числе в случае│ │ │ │ │

│невозможности их│ │ │ │ │

│предоставления <*> │ 18 │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┼──────────────┤

│ИТОГО (10 - 18) │ 19 │ х │ │ │

├────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┼──────────────┤

│ │ 20 │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┼──────────────┤

│ВСЕГО РАСХОДОВ (стр. 9,│ │ │ │ │

│19) │ 21 │ х │ │ │

├────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┼──────────────┤

│Контрольный итог (1 -│ │ │ │ │

│21) │ 22 │ │ │ │

└────────────────────────┴─────┴────────────┴─────┴──────────────┘

--------------------------------

<*> Денежная компенсация лицам, имеющим право в соответствии с Законом РФ "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС", в размере средней стоимости путевки.

Путевки, выданные за счет средств государственного

социального страхования на санаторно - курортное

лечение и оздоровление работников и членов их семей

Таблица 6

┌────────────────┬─────┬───────────┬──────────┬──────────┬────────────────────────────────┬──────────┬──────────┬────────────┐

│ Виды путевок │ Код │Остаток пу-│Получено │Приобрете-│Выдано путевок с начальными сро-│Возвращено│Количество│Ост. путевок│

│ │строк│тевок на │от отде- │но от дру-│ками отчетного периода │ путевок │неисполь- │на конец от-│

│ │ │начало от- │ления (фи-│гих орга- ├──────────┬─────────────────────┤отделению │зованных │четного пе- │

│ │ │четного пе-│лиала) │низаций │ всего │ в том числе │(филиалу) │(невыдан- │риода │

│ │ │риода │Фонда │ │ ├──────────┬──────────┤ Фонда │ных) путе-├──────┬─────┤

│ │ │ │ │ │ │в связи с │выдано пу-│ │вок │гр. │гр. │

│ │ │ │ │ │ │авар. на │тевок с │ │ │3 + 5 │4 + 6│

│ │ │ │ │ │ │ЧАЭС и │частичной │ │ │+ 7 - │+ 8 │

│ │ │ │ │ │ │приравн. к│оплатой │ │ │9 - │10 - │

│ │ │ │ │ │ │ним │ │ │ │15 - │16 - │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │17 │18 │

│ │ ├────┬──────┼────┬─────┼────┬─────┼────┬─────┼────┬─────┼────┬─────┼────┬─────┼────┬─────┼──────┼─────┤

│ │ │кол.│сумма │кол.│сумма│кол.│сумма│кол.│сумма│кол.│сумма│кол.│сумма│кол.│сумма│кол.│сумма│ кол. │сумма│

├────────────────┼─────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼──────┼─────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │

├────────────────┼─────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼──────┼─────┤

│В санатории и│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│пансионаты с│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│лечением │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼──────┼─────┤

│в т.ч. для│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│работающих │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│инвалидов и│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│участников войны│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│в санатории и│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│пансионаты с│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│лечением │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼──────┼─────┤

│В санатории для│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│взрослого с│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ребенком │ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼──────┼─────┤

│В санатории -│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│профилактории │ 4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼──────┼─────┤

│Санаторные │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│оздоровительные │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│лагеря │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼──────┼─────┤

│ │ 6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼──────┼─────┤

│ │ 7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼──────┼─────┤

│ВСЕГО (1 - 7) │ 8 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────────────────┴─────┴────┴──────┴────┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴──────┴─────┘

Расшифровка выплат,

произведенных сверх установленных норм лицам, пострадавшим

от радиационных воздействий: ЧАЭС, ПО "Маяк",

Семипалатинский полигон, подразделения особого риска

Таблица 7

┌────────────────────────┬─────┬─────────────┬───────────────────────────────────────────────────────┐

│ Наименование статей │ Код │ Всего │ В том числе │

│ │строк│ ├─────────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┤

│ │ │ │Чернобыльская│ ПО "Маяк" │Семипалатин- │подразделения│

│ │ │ │ АЭС │ │ский полигон │особого риска│

│ │ ├───────┬─────┼───────┬─────┼───────┬─────┼───────┬─────┼───────┬─────┤

│ │ │расходы│число│расходы│число│расходы│число│расходы│число│расходы│число│

│ │ │(сумма)│полу-│(сумма)│полу-│(сумма)│полу-│(сумма)│полу-│(сумма)│полу-│

│ │ │ │чате-│ │чате-│ │чате-│ │чате-│ │чате-│

│ │ │ │лей │ │лей │ │лей │ │лей │ │лей │

├────────────────────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │

├────────────────────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┤

│По временной│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│нетрудоспособности │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┤

│По беременности и родам │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┤

│По уходу за ребенком до│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│достижения им возраста│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│полутора лет │ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┤

│Возмещение стоимости│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│гарантированного перечня│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│услуг и социальное│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│пособие на погребение │ 4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┤

│Санаторно - курортное│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│лечение и оздоровление│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│работающих или выплата│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│денежной компенсации в│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│случае невозможности│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│предоставления путевки │ 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┤

│Санаторно - курортное│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│лечение и оздоровление│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│детей и подростков │ 6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┤

│Выплаты денежной│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│компенсации в случае│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│невозможности │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│предоставления путевки│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│для лечения и│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│оздоровления детей и│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│подростков │ 7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┤

│ │ 8 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┤

│ВСЕГО (1 - 8) │ 9 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────────────────────────┴─────┴───────┴─────┴───────┴─────┴───────┴─────┴───────┴─────┴───────┴─────┘

Раздел III. ПО СРЕДСТВАМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ

НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Таблица 8

┌─────────────────┬─────────┬─────┬────────┬────────┬─────┬─────────────────┐

│ Среднесписочная │Выплаты │Класс│Размер │Скидка к│Над- │Размер страхового│

│ численность │в пользу │про- │страхо- │страхо- │бавка│тарифа с учетом │

│работающих (чел.)│работни- │фес- │вого │вому │к │скидки (надбавки)│

├───────┬─────────┤ков, на │сио- │тарифа │тарифу │стра-│(%) │

│ всего │ в т.ч. │которые │наль-│в соотв.│(%) │хово-│(заполняется с │

│ │ женщин │начисля- │ного │с клас- │ │му │двумя десятичными│

│ │ │ются │риска│сом │ │та- │знаками после за-│

│ │ │страховые│ │проф. │ │рифу │пятой) │

│ │ │взносы │ │риска │ │(%) │ │

├───────┼─────────┼─────────┼─────┼────────┼────────┼─────┼─────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

├───────┼─────────┼─────────┼─────┼────────┼────────┼─────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└───────┴─────────┴─────────┴─────┴────────┴────────┴─────┴─────────────────┘

Расчеты по средствам обязательного социального

страхования от несчастных случаев на производстве

и профессиональных заболеваний

Таблица 9

┌─────────────────┬─────┬─────┐ ┌─────────────────┬─────┬─────┐

│ │ Код │Сумма│ │ │ Код │Сумма│

│ │строк│ │ │ │строк│ │

├─────────────────┼─────┼─────┤ ├─────────────────┼─────┼─────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ │ 1 │ 2 │ 3 │

├─────────────────┼─────┼─────┤ ├─────────────────┼─────┼─────┤

│Остаток │ │ │ │Остаток │ │ │

│задолженности за│ │ │ │задолженности за│ │ │

│страхователем на│ │ │ │исполнительным │ │ │

│начало года │ 1 │ │ │органом Фонда на│ │ │

├─────────────────┼─────┼─────┤ │начало года │ 10 │ │

│Начислено │ │ │ ├─────────────────┼─────┼─────┤

│страховых взносов│ │ │ │Зачтено расходов│ │ │

├─────────┬───────┤ │ │ │по обязательному│ │ │

│На начало│ │ │ │ │социальному │ │ │

│квартала │ │ │ │ │страхованию │ │ │

├─────────┼───────┤ │ │ ├─────────┬───────┤ │ │

│За │ │ │ │ │На начало│ │ │ │

│отчетный │ │ │ │ │квартала │ │ │ │

│квартал │ │ │ │ ├─────────┼───────┤ │ │

│(месяцы) │ │ │ │ │За │ │ │ │

├─────────┼───────┤ │ │ │отчетный │ │ │ │

│ │ │ │ │ │квартал │ │ │ │

├─────────┼───────┤ │ │ │(месяцы) │ │ │ │

│ │ │ │ │ ├─────────┼───────┤ │ │

├─────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ 2 │ │ ├─────────┼───────┤ │ │

├─────────┼───────┼─────┼─────┤ │ │ │ │ │

│Начислено│ │ │ │ ├─────────┼───────┤ │ │

│по актам │взносов│ 3 │ │ │ │ │ 11 │ │

├─────────┼───────┼─────┼─────┤ ├─────────┼───────┼─────┼─────┤

│ │ пени │ 4 │ │ │Перечис- │ │ │ │

├─────────┴───────┼─────┼─────┤ │лено │ │ │ │

│Начислено пени │ 5 │ │ │страхова-│ │ │ │

├─────────────────┼─────┼─────┤ │телем │ │ │ │

│Не принято к│ │ │ ├─────────┼───────┤ │ │

│зачету расходов│ │ │ │На начало│ │ │ │

│исполнительным │ │ │ │квартала │ │ │ │

│органом Фонда │ 6 │ │ ├─────────┼───────┤ │ │

├─────────────────┼─────┼─────┤ │За │ │ │ │

│Получено от│ │ │ │отчетный │ │ │ │

│исполнительного │ │ │ │квартал │ │ │ │

│органа Фонда на│ │ │ │дата, │ │ │ │

│банковский счет в│ │ │ │N пл. │ │ │ │

│возмещение │ │ │ │поруч. │ │ │ │

│произведенных │ │ │ ├────┬────┼───────┤ │ │

│расходов │ 7 │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────┼─────┼─────┤ ├────┼────┼───────┤ │ │

│Всего следует к│ │ │ │ │ │ │ │ │

│платежу (1 - 7) │ 8 │ │ ├────┼────┼───────┤ │ │

├─────────────────┼─────┼─────┤ │ │ │ │ │ │

│Остаток │ │ │ ├────┼────┼───────┤ │ │

│задолженности за│ │ │ │ │ │ │ 12 │ │

│исполнительным │ │ │ ├────┴────┴───────┼─────┼─────┤

│органом Фонда на│ │ │ │Перечислено пени │ 13 │ │

│конец отчетного│ │ │ ├─────────────────┼─────┼─────┤

│периода │ 9 │ │ │Всего зачтено и│ │ │

└─────────────────┴─────┴─────┘ │уплачено (10 -│ │ │

│13) │ 14 │ │

├─────────────────┼─────┼─────┤

│Остаток │ │ │

│задолженности за│ │ │

│страхователем на│ │ │

│конец отчетного│ │ │

│периода │ 15 │ │

├──────┬──────────┼─────┼─────┤

│В том │просрочен-│ │ │

│числе:│ная задол-│ │ │

│ │женность │ 16 │ │

│ ├──────────┼─────┼─────┤

│ │неперечис-│ │ │

│ │ленные │ │ │

│ │пени │ 17 │ │

└──────┴──────────┴─────┴─────┘

Расходы по обязательному социальному страхованию

от несчастных случаев на производстве

и профессиональных заболеваний

Таблица 10

┌────────────────────────────────┬─────┬─────────────────┬───────┐

│ Наименование статей │ Код │ Количество дней │ Сумма │

│ │строк│(выплат, пособий)│ │

├────────────────────────────────┼─────┼─────────────────┼───────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├────────────────────────────────┼─────┼─────────────────┼───────┤

│Пособия по временной│ │ │ │

│нетрудоспособности в связи с│ │ │ │

│несчастными случаями на│ │ │ │

│производстве и профессиональными│ │ │ │

│заболеваниями всего: │ 1 │ │ │

├────────────────────────────────┼─────┼─────────────────┼───────┤

│в том числе пострадавшим на│ │ │ │

│другом предприятии │ 2 │ │ │

├────────────────────────────────┼─────┼─────────────────┼───────┤

│Единовременные страховые выплаты│ │ │ │

│застрахованным, пострадавшим на│ │ │ │

│данном предприятии │ 3 │ │ │

├────────────────────────────────┼─────┼─────────────────┼───────┤

│Ежемесячные страховые выплаты│ │ │ │

│застрахованным, пострадавшим на│ │ │ │

│данном предприятии │ 4 │ │ │

├────────────────────────────────┼─────┼─────────────────┼───────┤

│Оплата отпуска для санаторно -│ │ │ │

│курортного лечения│ │ │ │

│застрахованным (сверх ежегодного│ │ │ │

│оплачиваемого отпуска,│ │ │ │

│установленного законодательством│ │ │ │

│РФ) всего: │ 5 │ │ │

├────────────────────────────────┼─────┼─────────────────┼───────┤

│в том числе пострадавшим на│ │ │ │

│другом предприятии │ 6 │ │ │

├────────────────────────────────┼─────┼─────────────────┼───────┤

│Всего расходов (стр. 1, 3 - 5) │ 7 │ │ │

└────────────────────────────────┴─────┴─────────────────┴───────┘

М.П. "__" ____________ 200_ г.

Руководитель ____________________

(подпись)

Главный бухгалтер _______________

(подпись)

______________________________________________

(фамилия, имя, отчество и телефон исполнителя)

ПОСТАНОВЛЕНИЕ УКАЗАНИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ РАСЧЕТНОЙ ВЕДОМОСТИ ПО СРЕДСТВАМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (Ф. 4-ФСС РФ), УТВЕРЖДЕННОЙ ПОСТАНОВЛЕНИЕМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 30.11.2000 N 113