На французском языке

(на французском языке)

1. Expediteur (nom, adresse, pays de l'exportateur)

Reference N

SYSTEME GENERALISE DE PREFERENCES CERTIFICAT D'ORIGINE (Declaration et certificat)

FORMULE A

2. Destinataire (nom, adresse, pays)

Delivre en .....................

(pays)

Voir notes au verso

3. Moyen de transport et itineraire (si connus)

4. Pour usage officiel

5. N d'or-dre

6. Marques et numeros des colis

7. Nombre et type de colis; description des marchandises

8. Critere d'origine (voir notes au verso)

9. Poids brut ou quantite

10. N et date de la facture

11. Certificat

12. Declaration de l'exportateur

II est certifie, sur la base du controle effectue, que la declaration de l'exportateur est exacte.

Le soussigne declare que les mentions et indications ci-dessus sont exactes, que toutes ces marchandises ont ete produites en

....................................................................

(nom du pays)

et qu'elles remplissent les conditions d'origine requises par le systeme generalise de preferences pour etre exportees a destination de

....................................................................

(nom du pays importateur)

....................................................................

Lieu et date, signature et timbre de I'autorite delivrant le certificat

.......................................................................

Lieu et date, signature du signataire habilite