Приложение N 1. Заявление об аттестации эксперта, привлекаемого Госкорпорацией "Росатом" к проведению мероприятий по лицензионному контролю деятельности организаций по использованию ядерных материалов и радиоактивных веществ при проведении работ по использованию атомной энергии в оборонных целях, включая разработку, изготовление, испытание, транспортирование (перевозку), эксплуатацию, хранение, ликвидацию и утилизацию ядерного оружия и ядерных энергетических установок военного назначения (Форма)

В Госкорпорацию "Росатом"

Заявление

об аттестации эксперта, привлекаемого Госкорпорацией "Росатом"

к проведению мероприятий по лицензионному контролю деятельности

организаций по использованию ядерных материалов и радиоактивных

веществ при проведении работ по использованию атомной энергии

в оборонных целях, включая разработку, изготовление, испытание,

транспортирование (перевозку), эксплуатацию, хранение, ликвидацию

и утилизацию ядерного оружия и ядерных энергетических

установок военного назначения

1. Фамилия, имя и отчество (при наличии) ______________________________

__________________________________________________________________________.

2. Адрес места жительства _____________________________________________

__________________________________________________________________________.

3. Данные документа, удостоверяющего личность _________________________

__________________________________________________________________________.

вид, серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший документ, код

подразделения (при наличии)

4. Номер телефона и адрес электронной почты (при наличии) _____________

___________________________________________________________________________

5. Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

__________________________________________________________________________.

6. Область экспертизы - деятельность организаций по использованию

ядерных материалов и радиоактивных веществ при проведении работ по

использованию атомной энергии в оборонных целях, включая разработку,

изготовление, испытание, транспортирование (перевозку), эксплуатацию,

хранение, ликвидацию и утилизацию ядерного оружия и ядерных энергетических

установок военного назначения.

7. Вид государственного контроля (надзора) - лицензионный контроль

деятельности организаций по использованию ядерных материалов и

радиоактивных веществ при проведении работ по использованию атомной энергии

в оборонных целях, включая разработку, изготовление, испытание,

транспортирование (перевозку), эксплуатацию, хранение, ликвидацию и

утилизацию ядерного оружия и ядерных энергетических установок военного

назначения.

8. С обработкой моих персональных данных, в порядке, предусмотренном

Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

(Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451;

2009, N 48, ст. 5716; N 52, ст. 6439; 2010, N 27, ст. 3407; N 31, ст. 4173,

4196; N 49, ст. 6409; 2011, N 23, ст. 3263; N 31, ст. 4701; 2013, N 14, ст.

1651; N 30, ст. 4038; N 51, ст. 6683; 2014, N 23, ст. 2927; N 30, ст. 4217,

4243; 2016, N 27, ст. 4164; 2017, N 9, ст. 1276; N 27, ст. 3945; N 31, ст.

4772), указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, в

целях и объеме, необходимых для проведения аттестации, а также формирования

и ведения Реестра сведений об аттестации экспертов, привлекаемых

Госкорпорацией "Росатом" к проведению мероприятий по лицензионному контролю

деятельности организаций по использованию ядерных материалов и

радиоактивных веществ при проведении работ по использованию атомной энергии

в оборонных целях, включая разработку, изготовление, испытание,

транспортирование (перевозку), эксплуатацию, хранение, ликвидацию и

утилизацию ядерного оружия и ядерных энергетических установок военного

назначения, согласен.

9. В качестве индивидуального предпринимателя не зарегистрирован.

Приложение: копии документов <*> на ___ л., в том числе:

копии документов, подтверждающих наличие высшего образования, на ___

л.;

копии документов, подтверждающих наличие подготовки по вопросам

обеспечения безопасности при осуществлении деятельности в области

использования атомной энергии в оборонных целях, на ___ л.;

копии документов, подтверждающих наличие стажа работы в области

использования атомной энергии в оборонных целях, включая разработку,

изготовление, испытание, транспортирование (перевозку), эксплуатацию,

хранение, ликвидацию и утилизацию ядерного оружия и ядерных энергетических

установок военного назначения, на ___ л.;

копии документов, подтверждающих наличие опыта проведения проверок,

экспертиз, испытаний в качестве эксперта в заявленном виде экспертиз, на

___ л.

Подпись заявителя ________________ ______________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

"__" ____________ 20__ г.