Приказ ФСС РФ от 25.12.2017 N 631 "Об утверждении формы квитанции о приеме местной администрацией от страхователей - физических лиц денежных средств в счет уплаты страховых взносов, пеней и штрафов на обязательное социальное страхование от несчастных...

Приложение

к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 25 декабря 2017 г. N 631
 
См. данную форму в MS-Word.
Форма
 
        КВИТАНЦИЯ N ______________ от "__" _______________ 20__ г.
                                        (дата выдачи квитанции)
       о приеме местной администрацией от страхователей - физических
        лиц денежных средств в счет уплаты страховых взносов, пеней
      и штрафов на обязательное социальное страхование от несчастных
          случаев на производстве и профессиональных заболеваний,
             администрируемых территориальными органами Фонда
               социального страхования Российской Федерации
 
Код по ОГРН ___________________________________________
                   (ОГРН местной администрации)
___________________________________________________________________________
 (полное наименование местной администрации, осуществляющей прием денежных
                средств от страхователя - физического лица)
___________________________________________________________________________
Получатель платежа ________________________________________________________
                     (наименование в сокращенном виде органа Федерального
                           казначейства и в скобках - наименование
___________________________________________________________________________
                   территориального органа страховщика)
    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                       КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
       (указывается ИНН                                 (указывается КПП
       территориального                                 территориального
      органа страховщика)                              органа страховщика)
       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Счет N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Банк получателя ___________________________________________________________
                         (наименование банка получателя платежа)
                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
БИК банка получателя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Корсчет N банка │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Принято от
страхователя -
физического лица __________________________________________________________
                   (Фамилия, имя, отчество <*> страхователя - физического
                                    лица (без сокращений)
 
ИНН страхователя - ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐  Статус лица,       ┌─┬─┐
физического лица   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  оформившего        │ │ │
(при наличии)      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  расчетный документ └─┴─┘
 
Регистрационный номер в территориальном органе страховщика
                                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                                              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                ┌─┬─┬─┬─┬─┐
Код подчиненности (при наличии) │ │ │ │ │ │
                                └─┴─┴─┴─┴─┘
Адрес места жительства ____________________________________________________
страхователя -          (почтовый индекс, наименование субъекта Российской
физического             Федерации, район, город, населенный пункт, улица;
лица                   ____________________________________________________
                                  номер дома, корпуса, квартиры)
          ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Паспорт N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  Дата выдачи паспорта "__" ______ ____ г.
          └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
           (серия       (номер
          паспорта)    паспорта)
Назначение
платежа ________________________________________________________
                    (страховые взносы, пени и штрафы)
      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
КБК   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОКТМО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
 
                                        руб.       коп. ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Сумма прописью ---------------------------------------- │ │ │ │ │ │ │,│ │ │
                    (рубли прописываются, копейки       └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                        проставляются цифрой)             (сумма цифрами)
 
Принял ________________________________ _________ _________________________
       (должность уполномоченного лица) (подпись)   (расшифровка подписи:
                                                   фамилия, имя, отчество
                                                       (без сокращений)
 
Место печати                Подпись страхователя - ________________________
                            физического лица
 
--------------------------------
<*> Отчество указывается при наличии.
 
 
Открыть полный текст документа

Закрыть