Приложение. Квитанция о приеме местной администрацией от страхователей - физических лиц денежных средств в счет уплаты страховых взносов, пеней и штрафов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, администрируемых территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации (Форма)

КВИТАНЦИЯ N ______________ от "__" _______________ 20__ г.

(дата выдачи квитанции)

о приеме местной администрацией от страхователей - физических

лиц денежных средств в счет уплаты страховых взносов, пеней

и штрафов на обязательное социальное страхование от несчастных

случаев на производстве и профессиональных заболеваний,

администрируемых территориальными органами Фонда

социального страхования Российской Федерации

Код по ОГРН ___________________________________________

(ОГРН местной администрации)

___________________________________________________________________________

(полное наименование местной администрации, осуществляющей прием денежных

средств от страхователя - физического лица)

___________________________________________________________________________

Получатель платежа ________________________________________________________

(наименование в сокращенном виде органа Федерального

казначейства и в скобках - наименование

___________________________________________________________________________

территориального органа страховщика)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(указывается ИНН (указывается КПП

территориального территориального

органа страховщика) органа страховщика)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Счет N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Банк получателя ___________________________________________________________

(наименование банка получателя платежа)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

БИК банка получателя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Корсчет N банка │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Принято от

страхователя -

физического лица __________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество <*> страхователя - физического

лица (без сокращений)

ИНН страхователя - ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Статус лица, ┌─┬─┐

физического лица │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ оформившего │ │ │

(при наличии) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ расчетный документ └─┴─┘

Регистрационный номер в территориальном органе страховщика

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┐

Код подчиненности (при наличии) │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘

Адрес места жительства ____________________________________________________

страхователя - (почтовый индекс, наименование субъекта Российской

физического Федерации, район, город, населенный пункт, улица;

лица ____________________________________________________

номер дома, корпуса, квартиры)

┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Паспорт N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Дата выдачи паспорта "__" ______ ____ г.

└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(серия (номер

паспорта) паспорта)

Назначение

платежа ________________________________________________________

(страховые взносы, пени и штрафы)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

КБК │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ОКТМО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

руб. коп. ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

Сумма прописью ---------------------------------------- │ │ │ │ │ │ │,│ │ │

(рубли прописываются, копейки └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

проставляются цифрой) (сумма цифрами)

Принял ________________________________ _________ _________________________

(должность уполномоченного лица) (подпись) (расшифровка подписи:

фамилия, имя, отчество

(без сокращений)

Место печати Подпись страхователя - ________________________

физического лица