Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ МВД России от 14.11.2017 N 853 "Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по предоставлению статуса вынужденного переселенца и продлению срока его...

Приложение N 10. Форма заявления членов семьи, не являющихся вынужденными переселенцами, о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 10

к Административному регламенту

Министерства внутренних дел

Российской Федерации

по предоставлению государственной

услуги по предоставлению статуса

вынужденного переселенца

и продлению срока его действия

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

ЧЛЕНОВ СЕМЬИ, НЕ ЯВЛЯЮЩИХСЯ ВЫНУЖДЕННЫМИ ПЕРЕСЕЛЕНЦАМИ,

О СОГЛАСИИ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Руководителю (начальнику)

территориального органа МВД России

на региональном уровне

__________________________________

__________________________________

Фамилия (при наличии) <1> ________

Имя (при наличии) <1> ____________

Отчество (при наличии) ___________

Дата рождения ____________________

проживающего(ей) по адресу: ______

__________________________________

(адрес места жительства/

преимущественного проживания)

Документ, удостоверяющий личность

__________________________________

__________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

Страховой номер индивидуального

лицевого счета <2> _______________

ЗАЯВЛЕНИЕ

членов семьи, не являющихся вынужденными переселенцами,

о согласии на обработку персональных данных

Согласен(на) на обработку моих персональных данных и данных моих

несовершеннолетних детей:

1. ________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ,

удостоверяющий личность (свидетельство о рождении),

адрес проживания, СНИЛС)

2. ________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ,

удостоверяющий личность (свидетельство о рождении),

адрес проживания, СНИЛС)

Доверяю ___________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ,

удостоверяющий личность)

действовать от моего имени и имени моих несовершеннолетних детей при

передаче моих персональных данных и данных моих несовершеннолетних детей в

территориальный орган МВД России на региональном уровне.

Данное согласие действует с "__" _____ _____ г. по "__" ______ _____ г.

"__" ____________ ____ г.

__________________/_______________

(Ф.И.О.) (подпись)

--------------------------------

<1> При отсутствии фамилии обязательно указывается имя. При отсутствии имени обязательно указывается фамилия. Отсутствие фамилии и имени одновременно не допускается.

<2> Далее - "СНИЛС".

Приложение N 9. Форма заявления о продлении срока действия статуса вынужденного переселенца Приложение N 11. Блок-схема предоставления государственной услуги (предоставление статуса вынужденного переселенца)