Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минтруда России от 12.12.2013 N 736н (ред. от 26.10.2017) "Об утверждении Административного регламента предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному...

Приложение N 3. Заявление (Форма)

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления Фондом социального

страхования Российской Федерации

государственной услуги по назначению

обеспечения по обязательному социальному

страхованию от несчастных случаев

на производстве и профессиональных

заболеваний в виде оплаты

дополнительных расходов, связанных

с медицинской, социальной

и профессиональной реабилитацией

застрахованного при наличии прямых

последствий страхового случая,

утвержденному приказом Министерства

труда и социальной защиты

Российской Федерации

от 12 декабря 2013 г. N 736н

См. данную форму в MS-Word.

Форма

В _________________________________

(наименование территориального

органа Фонда социального

страхования Российской Федерации)

___________________________________

___________________________________

от ____________________________ <*>

(фамилия, имя, отчество

заявителя)

___________________________________

___________________________________

__________________________________,

проживающего по адресу ____________

___________________________________

Дата рождения _____________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование _____________________,

серия ________ N _________________,

выдан _____________________________

(наименование органа,

выдавшего документ,

удостоверяющий личность,

дата выдачи)

Телефон: (код города) _____________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об

обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и

профессиональных заболеваний" прошу оказать государственную услугу по

назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от

несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде

оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и

профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых

последствий страхового случая, в следующей части:

___________________________________________________________________________

(указать конкретный вид(ы) требуемого обеспечения заявителя)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Выплату денежных средств (компенсации) прошу осуществлять путем

почтового перевода/перечисления на лицевой счет в кредитной организации

<**> (нужное подчеркнуть).

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

В сопровождении нуждаюсь/не нуждаюсь (нужное подчеркнуть) <***>.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Перечень прилагаемых заявителем документов, необходимых для

предоставления государственной услуги:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подпись заявителя

___________________________________________________________________________

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены,

заявление с приложенными к нему документами в количестве ________

экземпляров приняты "__" _____________, зарегистрированы под N _______.

М.П. ________________________________ _______________________

(должность, Ф.И.О. лица, (подпись, дата)

принявшего документы)

--------------------------------

<*> В случае подачи заявления законным или уполномоченным представителем заявителя заявление заполняется от имени заявителя и подписывается его представителем. К заявлению прилагается документ, подтверждающий полномочия представителя.

<**> В случае, если по желанию заявителя выплата денежных средств (компенсации) должна осуществляться на лицевой счет заявителя, указать необходимые реквизиты счета и кредитной организации, в которой открыт счет.

<***> В случае необходимости сопровождения указать Ф.И.О. и данные документа, удостоверяющего личность сопровождающего лица.

Приложение N 2. График работы территориальных органов Фонда социального страхования Российской Федерации Приложение N 4. Блок-схема последовательности административных процедур при предоставлении государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая