Приложение N 1. Форма заявления вынужденного переселенца о принятии на учет нуждающихся в жилых помещениях фонда для временного поселения вынужденных переселенцев

Руководителю (начальнику)

_________________________________

(наименование территориального

органа МВД России на региональном

уровне)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять меня ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

и мою семью в составе ___ человек на учет нуждающихся в жилом помещении

фонда для временного поселения вынужденных переселенцев.

1. Состав семьи:

2. Сведения о месте жительства (пребывания) семьи на момент подачи

заявления:

адрес: ____________________________________________________________________

краткая характеристика занимаемого помещения: _____________________________

___________________________________________________________________________

(отдельная квартира, комната, размер общей и жилой площади)

наличие регистрации: ______________________________________________________

условия проживания: _______________________________________________________

(по договору найма, поднайма и прочее)

кем предоставлено жилое помещение: ________________________________________

(родственниками, знакомыми,

___________________________________________________________________________

иными лицами или организациями)

--------------------------------

<1> Степень родства указывается по отношению к лицу, подающему

заявление.

<2> Для несовершеннолетних детей.

3. Сведения о наличии у одного или нескольких членов семьи жилого

помещения на праве собственности либо жилого помещения, занимаемого по

договору социального найма (фамилия, инициалы собственника, краткая

характеристика и адрес) ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" ________ 20__ г.

Подписи заявителя и совершеннолетних

членов семьи, указанных в заявлении

____________________________________

____________________________________

____________________________________

Заполняется должностным лицом территориального органа МВД России на

региональном уровне

Дата приема заявления и прилагаемых к нему документов <1> "__" ____ 20__ г.

Перечень документов, представленных заявителем: ___________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Должностное лицо, принявшее заявление _____________________________________

(подпись, фамилия, инициалы,

наименование должности)

Решение территориального органа МВД России на региональном уровне:

___________________________________________________________________________

(о принятии на учет (отказе в принятии на учет), дата и N решения)

Руководитель (начальник)

_________________________________________ ____________________________

(наименование территориального (фамилия, инициалы, подпись)

органа МВД России на региональном уровне)