II

Компетентный орган ___________________________________________

(название страны, наименование органа)

подтверждает, что доход заявителя в связи с деятельностью им в

Российской Федерации подлежит налогообложению в __________________

__________________________________________________________________

(название страны)

в смысле Соглашения между Российской Федерацией или бывшим СССР и

__________________________________________________________________

(полное название Соглашения)

глава _______ раздел ___________ пункт _________ подпункт ________

Дата и место заполнения Печать Подпись __________

_______________________

_______________________