I

1. Имя, отчество и фамилия ___________________________________

______________________________________________________________

2. Гражданство <*> ___________________________________________

3. Страна постоянного места жительства и адрес в этой стране

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

В соответствии с положениями Соглашения между Российской

Федерацией или бывшего СССР и ____________________________________

__________________________________________________________________

(название страны, полное название Соглашения)

от "__" ____________ 199_ г. причитающийся мне доход _________

___________________________________________ в Российской Федерации

(указывается вид дохода)

от указанного источника выплаты дохода ___________________________

__________________________________________________________________

(указывается источник выплаты дохода)

за период с ________________________ по __________________________

в сумме __________________________________________________________

(указывается сумма дохода)

прошу разрешить выплатить (нужное подчеркнуть):

1) без удержания налога;

2) с уменьшением размера налога, подлежащего уплате в

Российской Федерации;

3) прошу возвратить в Российской Федерации удержанный и (или)

уплаченный в Российской Федерации с выплаченного дохода налог.

Дата и место заполнения _____________ Подпись ________________