Приложение к акту отбора проб (Форма 4) (Образец)

ПРИЛОЖЕНИЕ К АКТУ ОТБОРА ПРОБ

Место отбора пробы _______________________________________________

Время отбора пробы _______________________________________________

Вид пробы (разовая, усредненная) _________________________________

Пробоотборное устройство _________________________________________

Расход вод на момент отбора ______________________________________

Визуальные наблюдения и получение измерения в месте отбора проб:

__________________________________________________________________

Анализ первого часа, физические показатели _______________________

__________________________________________________________________

Аналитические пробы:

┌────────────────────────────┬──────────┬────────────────────────┐

│ Определенный показатель, │N склянки,│Сведения о консервации, │

│ вещество │ сосуда │ условия хранения │

├────────────────────────────┼──────────┼────────────────────────┤

├────────────────────────────┼──────────┼────────────────────────┤

├────────────────────────────┼──────────┼────────────────────────┤

└────────────────────────────┴──────────┴────────────────────────┘

Аналитические пробы для параллельного определения

__________________________________________________________________

(наименование показателей и веществ, номера)

________________________ переданы в ______________________________

(наименование лаборатории)

получили _________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., дата, подписи

__________________________________________________________________

представителей лаборатории)

Арбитражные пробы ________________________________________________

(наименование показателей и веществ)

__________________________________________________________________

На ответственное хранение получил ________________________________

(Ф.И.О., должность, дата,

__________________________________________________________________

подпись)