Акт об отборе проб к протоколу об экологическом правонарушении (Форма 3) (Образец)

__________________________________________________________________

(наименование территориального органа системы

__________________________________________________________________

Госкомэкологии России)

__________________________________________________________________

(индекс, адрес, телефон)

__________________________________________________________________

номер бланка

АКТ ОБ ОТБОРЕ ПРОБ

К ПРОТОКОЛУ ОБ ЭКОЛОГИЧЕСКОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ

от "__" _______________ 20__ г. __________________________________

(номер бланков Протокола)

1. Дата и время отбора проб "__" _______________ 20__ г. ______

час. мин.

2. Пробоотборщик _________________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

(место работы, удостоверение N)

3. Инспектор или должностное лицо, составляющее настоящий Акт

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность,

__________________________________________________________________

место работы, N удостоверения личности)

4. Представитель предприятия - нарушителя природоохранного

законодательства

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________

должность, гражданство, паспорт, N удостоверения личности,

__________________________________________________________________

присутствовал, был приглашен, но отказался присутствовать

__________________________________________________________________

при отборе проб)

5. Цель отбора проб ______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. Общее число точек отбора

__________________________________________________________________

(прописью)

7. Условия отбора проб

__________________________________________________________________

(состояние поверхности,

__________________________________________________________________

ветер, течение, освещенность и др.)

8. Результаты анализов ___________________________________________

┌──┬─────────────┬────────────┬────────┬───────────┬─────────────┐

│N │Наименование │Код вещества│ ООН │Размерность│ Величина │

│ │определяемого│ │ │ │ │

│ │ компонента │ │ │ │ │

│ │ показателя │ │ │ │ │

│ │ вещества │ │ │ │ │

├──┼─────────────┼────────────┼────────┼───────────┼─────────────┤

├──┼─────────────┼────────────┼────────┼───────────┼─────────────┤

├──┼─────────────┼────────────┼────────┼───────────┼─────────────┤

└──┴─────────────┴────────────┴────────┴───────────┴─────────────┘

9. Лица, ответственные за проведение анализа

__________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, должность, подпись, дата

Печать организации