Приложение 1. Заявка

Приложение 1

ЗАЯВКА

от команды ________________________________________________

на участие в ______________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Звание, специальное звание, должность, (министерство, ведомство)	Спортивный разряд	Вид программы	Подпись и печать врача о допуске
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

К участию в соревнованиях допускается ______ человек ______________________

(подпись врача, печать

мед. учреждения)

Представитель команды _______________ ________________________________

(подпись) (звание, фамилия, имя, отчество)

Тренер команды <*> _______________ ________________________________

(подпись) (звание, фамилия, имя, отчество)

Руководитель _______________ ________________________________

(подпись) (звание, фамилия, имя, отчество)

М.П. " " _____________ 20__ г.

(печать подразделения)

___________________________________________________________________________

--------------------------------

<*> Примечание: заполняется при наличии.