Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минюста России от 10.08.2017 N 144 "Об утверждении форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния и Правил заполнения форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния" (Зарегистрировано в...

Заявление об установлении отцовства (Форма N 19)

Форма N 19

См. данную форму в MS-Word.

Заявление поступило: ___________________________________

00000219.wmz личный прием (наименование органа ЗАГС)

00000220.wmz через Единый портал государственных ___________________________________

и муниципальных услуг (функций)

___________________________________

Заявление принято "__" ______ 20__ г., (фамилия, имя, отчество

рег. N _______________________________ (при наличии) отца)

______________________________________ ___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

и подпись должностного лица) (контактный телефон)

Запись акта об установлении

отцовства

N ____________________________________

от "__" __________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА

(заполняется отцом, не состоящим в браке с матерью ребенка

на момент рождения ребенка)

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)

признаю себя отцом ребенка:

фамилия <1> ___________________________________________________________

имя <1> _______________________________________________________________

отчество <1> __________________________________________________________

пол (отметить знаком V): 00000221.wmz мужской

00000222.wmz женский

дата рождения: "__" _________________ 20__ г.

место рождения ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

запись акта о рождении N __________________ от "__" __________ ____ г.,

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

___________________________________________________________________________

фамилия матери <2> ____________________________________________________

имя матери <2> ________________________________________________________

отчество матери <2> ___________________________________________________

Мать ребенка (отметить знаком V): 00000223.wmz умерла

00000224.wmz признана недееспособной

00000225.wmz лишена родительских прав

00000226.wmz сведения о месте пребывания

отсутствуют

Данный факт подтверждается прилагаемым документом (отметить знаком V и

указать реквизиты документа):

00000227.wmz документ, подтверждающий факт смерти матери: ______________________,

(наименование)

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация

___________________________________________________________________________

смерти/компетентного органа иностранного государства)

___________________________________________________________________________

выдан "__" __________ ____ г. _____________________________________________

00000228.wmz решение суда о признании матери ребенка недееспособной

00000229.wmz решение суда о признании матери ребенка недееспособной/о лишении

родительских прав

00000230.wmz решение суда о признании матери ребенка безвестно отсутствующей

от "__" _____________ ____ г., ____________________________________________

(наименование суда)

___________________________________________________________________________

00000231.wmz документ органа внутренних дел N _________ от "__" ________ ____ г.,

___________________________________________________________________________

(наименование органа внутренних дел)

о невозможности установления места пребывания матери ребенка.

Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:

фамилию _______________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________

Сообщаю о себе следующие сведения:

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

"__" ___________________ ____ г.

Место рождения

Гражданство

Национальность

Место жительства

Документ, удостоверяющий личность

____________________________________________________

(наименование)

серия ________ N __________, ____________________________

____________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

___________________, ________________________

(дата выдачи)

00000232.wmz Письменное согласие органа опеки и попечительства прилагаю.

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, достигшего

совершеннолетия)

родившийся "__" __________ ____ г., согласен на установление отцовства <3>.

"__" _________________ 20__ г. __________________________

(подпись)

"__" _________________ 20__ г. __________________________

(подпись отца)

--------------------------------

<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.

<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.

<3> Заполняется в соответствии со статьей 52 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.

Заявление об установлении отцовства (Форма N 18) Заявление о перемене имени (Форма N 20)