Заявление о рождении (Форма N 1)

Заявление поступило: ___________________________________

личный прием (наименование органа ЗАГС)

через Единый портал государственных ___________________________________

и муниципальных услуг (функций) ___________________________________

Заявление принято "__" ______ 20__ г., ___________________________________

рег. N _______________________________ (фамилия, имя, отчество

______________________________________ (при наличии) отца)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________,

и подпись должностного лица) ___________________________________

(фамилия, имя, отчество

Запись акта о рождении (при наличии) матери)

N ____________________________________ ___________________________________

от "__" __________ 20__ г. ___________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

(заполняется родителями ребенка, состоящими в браке

на момент рождения ребенка)

Просим:

произвести государственную регистрацию рождения ребенка:

пол (отметить знаком V): мужской

женский

дата рождения: "__" __________ 20__ г.;

присвоить ребенку:

фамилию _______________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество _____________________________________________________________;

указать место рождения ребенка <1> ____________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о родителях:

Основание для внесения сведений об отце:

свидетельство о заключении брака: _________________________________________

(наименование органа, которым была

__________________________________________________________________________,

произведена государственная регистрация)

запись акта N _________________________ от "__" __________________ ____ г.,

Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и

указать реквизиты документа):

медицинское свидетельство о рождении: __________________________________

(наименование органа,

выдавшего документ)

___________________________________________________________________________

серия ______ N _______________________ от "__" ____________________ ____ г.

заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка

вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи

от "__" __________ ____ г.,

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

решение суда об установлении факта рождения от "__" ___________ ____ г.,

___________________________________________________________________________

(наименование суда)

С заявлением о рождении нашего ребенка уполномочиваем обратиться <2>:

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)

__________________________________________________________________________,

(адрес места жительства уполномоченного лица)

______________________________________________ серия _________ N _________,

(наименование документа, удостоверяющего

личность уполномоченного лица)

___________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

______________________________________________________, __________________.

(дата выдачи)

____________________________________ ____________________________________

(подпись отца) (подпись матери)

"__" ____________ 20__ г.