Оборотная сторона

18.	Место рождения
19.	Гражданство
20.	Национальность <***>
21.	Место жительства
22.	Документ, удостоверяющий личность
23.	Реквизиты записи акта о заключении брака усыновителей
24.	Основание для государственной регистрации усыновления
25.	Записываются ли усыновители(ль) родителями(ем) ребенка
26.	Реквизиты выданного свидетельства
27.	Иные сведения
28.	Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей)
		V _____________ (подпись)	V _______________ (подпись)

--------------------------------

<*> Усыновление (удочерение) - далее усыновление.

<**> Строка заполняется при наличии сведений о национальности родителей

в записи акта о рождении или в свидетельстве о рождении ребенка.

<***> Строка заполняется по желанию усыновителей.

Печать органа

записи актов Руководитель органа записи

гражданского актов гражданского состояния

состояния (уполномоченный работник) _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ:

СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ:

Место для нанесения штрихового кода