Лицевая сторона

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Фамилия _______________________________________________________________ │

│Имя, отчество (при наличии) ___________________________________________ │

│Адрес _________________________________________________________________ │

│Дата приема ___________________________________________________________ │

│Содержание просьбы ____________________________________________________ │

│_______________________________________________________________________ │

│Кто проводил прием ____________________________________________________ │

│ (должность, фамилия, имя, отчество) │

│Принято письменное обращение │

│Направлено в _____________________________ "__" _____________ 20 г. │

│Регистрационный N __________ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘