Приложение 2. Акт проверки

АКТ

ПРОВЕРКИ ________________________________________

(наименование медицинского учреждения)

г. ________________ "__" _________ 199_ г.

На основании Приказа исполнительного директора

Территориального фонда обязательного медицинского страхования от

"__" _______ 199_ г. N ______ комиссией в составе: (должность,

Ф.И.О.) проведена комплексная (тематическая) проверка целевого и

рационального использования средств обязательного медицинского

страхования в ____________________________________________________

(наименование медицинского учреждения)

за период с "__" ________ 199_ г. по "__" _____ 199_ г. в

присутствии Руководителя (должность и Ф.И.О.) и главного

бухгалтера (Ф.И.О.) в срок с "__" _______ 199_ г. по "__" ______

199_ г.

Для проверки комиссии представлены следующие документы

(указать перечень представленных документов), которые подвергнуты

сплошной (выборочной с указанием процента охвата) проверке.

По результатам проверки комиссией установлено.

Медицинское учреждение имеет лицензию (N, кем, когда и на

какой срок выдана) на право осуществления (указать, каких) видов

медицинской помощи по программе обязательного медицинского

страхования (наименование субъекта Российской Федерации).

Выявленные предыдущей проверкой нарушения и недостатки в

использовании средств обязательного медицинского страхования

медицинским учреждением устранены полностью (если не устранены,

отразить, по каким вопросам, и причину).

Медицинским учреждением со страховой медицинской организацией

(организациями) заключен (заключены) договор (договоры) на

предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских

услуг) по медицинскому страхованию, которые соответствуют (если не

соответствуют, то в чем) действующим на территории (наименование

субъекта Российской Федерации) нормативным документам.

Комиссией выявлены нарушения по выполнению обязательств по

договорам со СМО на предоставление лечебно-профилактической

помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию. Так,

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Приказом Руководителя медицинского учреждения от (дата) N в

соответствии с Федеральным законом от 21.11.96 N 129-ФЗ "О

бухгалтерском учете" утверждена Учетная политика учреждения, в

которой определен порядок учета и расходования средств

обязательного медицинского страхования (указать, имеется ли

отдельный текущий счет на средства обязательного медицинского

страхования или ведется аналитический учет данных средств, а также

соблюдается ли требование раздельного учета по добровольному и

обязательному медицинскому страхованию).

При проверке правильности и рациональности использования

средств обязательного медицинского страхования по целевому

назначению установлено:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Проверкой обоснованности получения, целевого и своевременного

использования субвенций (кредитов) территориального фонда

обязательного медицинского страхования нарушений не установлено (в

случае установления нарушений описать, какие допущены нарушения и

в какой сумме)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

При проверке правильности отражения в бухгалтерском учете и

отчетности движения средств обязательного медицинского

страхования, в т.ч. безвозмездно поступивших от территориального

фонда, в порядке проведения взаимозачетов материальных ценностей

(указать, каких и на какую сумму) установлено: ___________________

__________________________________________________________________

Медицинским учреждением в ходе проверки часть выявленных

нарушений устранена. Так, ________________________________________

Краткие выводы комиссии об использовании средств обязательного

медицинского страхования и рекомендации по устранению выявленных

недостатков и нарушений (с установлением сроков выполнения).

Председатель комиссии (должность) подпись (Ф.И.О.)

Члены комиссии (должность) подпись (Ф.И.О.)

С Актом ознакомлены:

Руководитель МУ (должность) подпись (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер подпись (Ф.И.О.)

Один экземпляр Акта получил: (должность) подпись (Ф.И.О.)