Корешок N 2

от "__" __________ г.

Я отказываюсь от предоставления распределенного жилого помещения,

указанного в извещении, по следующим причинам:

___________________________________________________________________________

_____________ ____________________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

военнослужащего (гражданина)

"__" __________ г.