Приложение N 4. Заявление о возобновлении выплаты ежемесячной доплаты к пенсии (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗОБНОВЛЕНИИ ВЫПЛАТЫ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,

гражданство ______________________________________________________________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона _______________________________

2. Представитель гражданина (законный представитель недееспособного лица

организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или

попечителя доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя;

наименование организации, на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя,

отчество (при наличии) ее представителя)

адрес места жительства _____________________________________________

___________________________________________________________________________

адрес места пребывания _____________________________________________

___________________________________________________________________________

адрес фактического проживания _____________________________________________

___________________________________________________________________________

адрес места нахождения

организации _____________________________________________

___________________________________________________________________________

номер телефона ____________________________,

3. Прошу возобновить выплату ежемесячной доплаты к пенсии в

соответствии с (сделать отметку в соответствующем квадрате):

┌─┐

│ │ Федеральным законом от 27 ноября 2001 г. N 155-ФЗ "О дополнительном

└─┘ социальном обеспечении членов летных экипажей воздушный судов

гражданской авиации",

┌─┐

│ │ Федеральным законом от 10 мая 2010 г. N 84-ФЗ "О дополнительном

└─┘ социальном обеспечении отдельных категорий работников организаций

угольной промышленности"

в связи с оставлением работы, дающей право на ежемесячную доплату

к пенсии, "__" __________ 20__ г. (указывается дата оставления работы).

4. Я предупрежден(а):

а) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган

Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за

собой прекращение (прекращение выплаты пенсии) или приостановление

(выполнение работы, дающей право на доплату к пенсии) выплаты ежемесячной

доплаты к пенсии;

б) об ответственности за недостоверность или необоснованность данных,

на основании которых была установлена ежемесячная доплата к пенсии.

В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим

излишних сумм доплаты к пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному

фонду Российской Федерации ущерб.

5. К заявлению прилагаются документы:

6. Прошу (сделать отметку в случае такого выбора):

┌─┐

а) │ │ направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

└─┘ территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации

настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной

почты ____________________________________________________________________;

(адрес электронной почты гражданина (его представителя)

- нужное подчеркнуть)

┌─┐

б) │ │ осуществлять информирование о ходе предоставления государственной

└─┘ услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку

в соответствующем квадрате, указать нужное):

┌─┐

│ │ на адрес электронной почты гражданина (его представителя)

└─┘ ___________________________________________________________________,

(адрес электронной почты)

┌─┐

│ │ на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи

└─┘ гражданина (его представителя) ____________________________________.

(абонентский номер).

7. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении,

подтверждаю, с положениями пункта 4 настоящего заявления ознакомлен(а).