Приложение N 2. Заявление

___________________________________

(руководитель органа военной

прокуратуры (уполномоченное

должностное лицо), воинское звание

(классный чин), инициалы и фамилия)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне, _______________________________________________

фамилия, имя, отчество члена семьи погибшего

__________________________________________________________________________,

(умершего) военнослужащего или гражданина, уволенного с военной службы,

___________________________________________________________________________

численный состав семьи)

денежную компенсацию за наем (поднаем) жилого помещения, расположенного по

адресу ____________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество, личный номер погибшего (умершего)

военнослужащего или гражданина, уволенного с военной

службы, ___________________________________________________________________

Дата гибели (смерти) __________________________________________________

Дата начала найма (поднайма) жилого помещения _________________________

Наименование населенного пункта, в котором производится наем (поднаем)

жилого помещения, _________________________________________________________

Фактический размер оплаты за жилое помещение (рублей в месяц) _________

Дата принятия погибшего (умершего) военнослужащего или гражданина,

уволенного с военной службы, на учет нуждающихся в жилых

помещениях ________________________________________________________________

Обязуюсь в течение пяти рабочих дней сообщать об изменении

представляемых сведений, а также о прекращении действия права на получение

денежной компенсации или права на получение ее в повышенных размерах, в

том числе в случаях:

изменения состава семьи;

получения членами семьи, проходящими государственную службу в органах

государственной власти, денежной компенсации за наем (поднаем) жилых

помещений;

предоставления служебного жилого помещения;

предоставления жилого помещения по договору социального найма или в

собственность бесплатно;

перечисления субсидии для приобретения или строительства жилого

помещения на мой банковский счет, в том числе по государственным жилищным

сертификатам;

получения либо приобретения мною и (или) членами моей семьи жилого

помещения по другим основаниям в соответствии с федеральными законами и

иными нормативными правовыми актами Российской Федерации;

наступления иных обстоятельств, влияющих на выплату денежной

компенсации либо ее выплату в измененных размерах.

Я и члены моей семьи согласны на обработку и использование

представленных персональных данных в целях принятия решения о выплате

денежной компенсации.

_____________ ___________________________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия члена семьи погибшего (умершего)

военнослужащего или гражданина, уволенного

с военной службы)

Я, ___________________________________________________________________,

(инициалы, фамилия члена семьи погибшего (умершего) военнослужащего

или гражданина, уволенного с военной службы)

подтверждаю достоверность сведений, представленных в настоящем заявлении и

прилагаемых документах. Я предупрежден о привлечении к ответственности в

соответствии с законодательством Российской Федерации в случае выявления в

представленных мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению,

данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием для

выплаты денежной компенсации за наем (поднаем) жилых помещений.

К заявлению прилагаются следующие документы:

_____________ ___________________________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия члена семьи погибшего (умершего)

военнослужащего или гражданина, уволенного

с военной службы)

"__" ___________ 20__ г.