ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

О ВЫПЛАТЕ УЧАСТНИКУ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПРОГРАММЫ ПО ОКАЗАНИЮ

СОДЕЙСТВИЯ ДОБРОВОЛЬНОМУ ПЕРЕСЕЛЕНИЮ В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ

СООТЕЧЕСТВЕННИКОВ, ПРОЖИВАЮЩИХ ЗА РУБЕЖОМ, И (ИЛИ) ЧЛЕНАМ

ЕГО СЕМЬИ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ НА ПЕРЕЕЗД К БУДУЩЕМУ

МЕСТУ ПРОЖИВАНИЯ

Руководителю (начальнику) _____________

_______________________________________

(наименование территориального органа

МВД России на региональном уровне)

_______________________________________

(фамилия, имя, отчество <1> (полностью)

лица, подающего заявление)

являющегося ___________________________

_______________________________________

(статус лица, подающего заявление:

участник Государственной программы;

член семьи участника Государственной

программы; законный представитель

участника Государственной программы;

законный представитель члена семьи

участника Государственной программы;

уполномоченный представитель)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате участнику Государственной программы

по оказанию содействия добровольному переселению

в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих

за рубежом, и (или) членам его семьи компенсации расходов

на переезд к будущему месту проживания

Регистрационный N ____ от "__" ________ 20__ г.

Прошу компенсировать следующие расходы на переезд к будущему месту

проживания <2>:

--------------------------------

<1> Отчество указывается при наличии.

<2> Далее - "расходы на переезд".

уплату консульского сбора и сбора в счет возмещения фактических

расходов, связанных с оформлением визы и приемом заявления о выдаче

разрешения на временное проживание, в размере _____________________________

___________________________________________________________________ рублей;

(сумма цифрами и прописью)

оплату проезда в размере ______________________________________________

___________________________________________________________________ рублей;

(сумма цифрами и прописью)

оплату провоза личного имущества в размере ____________________________

___________________________________________________________________ рублей.

(сумма цифрами и прописью)

В целях получения компенсации расходов на переезд о лицах, включенных в

свидетельство участника Государственной программы по оказанию содействия

добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников,

проживающих за рубежом, и (или) членам его семьи компенсации расходов на

переезд к будущему месту проживания <1> и намеренных получить компенсацию

расходов на переезд, сообщаю следующие сведения:

--------------------------------

<1> Далее - "Государственная программа".

1. Сведения об участнике Государственной программы:

1.1. Фамилия, имя, отчество <2> (полностью) ___________________________

___________________________________________________________________________

--------------------------------

<2> Отчество указывается при наличии.

1.2. Число, месяц, год рождения _______________________________________

___________________________________________________________________________

1.3. Наименование документа, удостоверяющего личность _______________

серия _________ N _________ когда и кем выдан _____________________________

___________________________________________________________________________

1.4. С "__" ___________ 20__ г. состою на учете по месту пребывания/

зарегистрирован по месту жительства на территории Российской Федерации

(нужное подчеркнуть) по адресу: ___________________________________________

___________________________________________________________________________

Примечание: при подаче заявления о выплате участнику Государственной

программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую

Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и (или) членам его

семьи компенсации расходов на переезд к будущему месту проживания <3>

членом семьи участника Государственной программы, законным представителем

члена семьи участника Государственной программы, уполномоченным

представителем в соответствии с пунктом 6(1) Правил выплаты участникам

Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению

в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом,

компенсации расходов на переезд к будущему месту проживания, утвержденных

постановлением Правительства Российской Федерации от 10 марта 2007 г. N 150

<4>, подпункты 1.3 и 1.4 не заполняются.

--------------------------------

<3> Далее - "заявление о выплате компенсации расходов на переезд".

<4> Далее - "Правила".

2. Сведения о членах семьи участника Государственной программы,

намеренных получить компенсацию расходов на переезд:

--------------------------------

<1> Отчество указывается при наличии.

3. Свидетельство участника Государственной программы N ________ когда и

кем выдано ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Реквизиты счета, открытого в кредитной организации:

Наименование кредитной организации ________________________________________

___________________________________________________________________________

Расчетный счет ____________________________________________________________

Корреспондентский счет ____________________________________________________

БИК _______________________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

N счета ___________________________________________________________________

5. Сведения о документах, подтверждающих обстоятельства, препятствующие

участнику Государственной программы обратиться в территориальный орган МВД

России на региональном уровне лично и (или) подтверждающих полномочия лица

на представление интересов участника Государственной программы либо члена

семьи участника Государственной программы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(заполняется при обращении с заявлением о выплате компенсации расходов

на переезд законным представителем участника Государственной программы,

уполномоченным представителем в соответствии с пунктом 6 Правил либо

законным представителем члена семьи участника Государственной программы в

соответствии с пунктом 6(1) Правил).

6. Сведения о законном представителе участника Государственной

программы, уполномоченном представителе участника Государственной

программы, законном представителе члена семьи участника Государственной

программы:

6.1. Фамилия, имя, отчество <1> (полностью) ___________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

--------------------------------

<1> Отчество указывается при наличии.

6.2. Наименование документа, удостоверяющего личность, _______________

серия ______ N ____________ когда и кем выдан _____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г. ______________________________________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя проставляется в присутствии

уполномоченного сотрудника территориального

органа МВД России на региональном уровне,

принимающего заявление)

Заявление принято к рассмотрению "__" ________ 20__ г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов

проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

_____________________________________________ _________ ___________________

(должность уполномоченного сотрудника (подпись) (фамилия, инициалы)

территориального органа МВД России

на региональном уровне, принявшего документы)