<Письмо> ФНС России от 16.01.2017 N БС-4-11/500@ "О направлении рекомендуемых форм"

Приложение N 1
 

См. данную машиночитаемую форму в формате PDF, доступную для заполнения в программе Adobe Reader (программа размещена на сайте www.adobe.com).
┌─┐││││││││││││││┌─┐             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘││││││││││││││└─┘     ИНН <1> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
   ││7900││1014││                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                                   ┌─┬─┬─┐
                                              Стр. │0│0│1│
                                                   └─┴─┴─┘
 
                                                                  Форма по КНД 1112518
 
                                      Заявление
                о подтверждении права налогоплательщика на получение
              социальных налоговых вычетов, предусмотренных подпунктами
               2, 3 и 4 (в части социального налогового вычета в сумме
               страховых взносов по договору (договорам) добровольного
                  страхования жизни) пункта 1 статьи 219 Налогового
                            кодекса Российской Федерации
 
                                           ┌─┬─┬─┬─┐
Представляется в налоговый орган (код)     │ │ │ │ │
                                           └─┴─┴─┴─┘
 
Сведения о налогоплательщике
               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Фамилия        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Имя            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Отчество <1>   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
               ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Дата рождения  │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
               └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
                                                                                 ┌─┬─┐
Сведения о документе, удостоверяющем личность:                Код вида документа │ │ │
                                                                                 └─┴─┘
               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐  Дата   ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Серия и номер  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  выдачи │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘         └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Кем выдан      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Адрес места жительства (места пребывания) налогоплательщика
                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐                                     ┌─┬─┐
Почтовый индекс    │ │ │ │ │ │ │                        Регион (код) │ │ │
                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                     └─┴─┘
                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Район              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Город              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Населенный пункт   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(село, поселок)    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Улица (проспект,   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
переулок)          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Номер дома ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐  Номер      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐  Номер    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(владения) │ │ │ │ │ │ │ │ │  корпуса    │ │ │ │ │ │ │ │ │  квартиры │ │ │ │ │ │ │ │ │
           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  (строения) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер контактного телефона │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                        ┌─┬─┬─┐                                         ┌─┬─┬─┐
Заявление составлено на │ │ │ │  страницах с приложением подтверждающих │ │ │ │ листах
                        └─┴─┴─┘              документов или их копий на └─┴─┴─┘
 
───────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────
     Достоверность и полноту сведений,     │          Заполняется работником
     указанных в настоящем заявлении,      │             налогового органа
                подтверждаю:               │    Сведения о представлении заявления
    ┌─┐ 1 - налогоплательщик,              │                                     ┌─┬─┐
    │ │ 2 - представитель налогоплательщика│ Данное заявление представлено (код) │ │ │
    └─┘                                    │                                     └─┴─┘
 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │    ┌─┬─┬─┐
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │на  │ │ │ │  страницах
 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │    └─┴─┴─┘
 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │с приложением подтверждающих документов
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                ┌─┬─┬─┐
 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │или их копий на │ │ │ │ листах
 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │                └─┴─┴─┘
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │Дата                 ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
        (фамилия, имя, отчество <1>        │представления        │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
      представителя налогоплательщика)     │заявления            └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
                      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│Зарегистриро-  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Подпись ________ Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ ││вано за N      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
         Наименование документа,           │
 подтверждающего полномочия представителя  │
 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │_______________________   ________________
 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │   Фамилия, И.О. <1>           Подпись
 
    --------------------------------
    <1> ИНН и отчество указываются при наличии (относится ко всем листам документа).
┌─┐                                                                                ┌─┐
└─┘                                                                                └─┘
 
┌─┐││││││││││││││┌─┐             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘││││││││││││││└─┘     ИНН <1> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
   ││7900││1021││                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                                   ┌─┬─┬─┐
                                              Стр. │0│0│2│
                                                   └─┴─┴─┘
 
    Фамилия _______________________________________ И. __________ О. <1> ___________
 
В соответствии с пунктом 2 статьи 219 Налогового  кодекса  Российской Федерации  прошу
                                     ┌─┬─┬─┬─┐
подтвердить мое право на получение в │ │ │ │ │  году  следующих  социальных  налоговых
                                     └─┴─┴─┴─┘
вычетов по налогу на доходы физических лиц:
 
Социальный   налоговый  вычет,  в   отношении   которого не  применяются  ограничения,
установленные пунктом 2 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации (руб. коп.)
 
    в сумме, уплаченной за дорогостоящее лечение     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
    в медицинских организациях, у индивидуальных 010 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
    предпринимателей, осуществляющих медицинскую     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
    деятельность
 
Социальные   налоговые   вычеты,   в   отношении   которых   применяется  ограничение,
установленное подпунктом 2 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации
(руб. коп.)
 
    в сумме, уплаченной за обучение своих детей
    в возрасте до 24 лет, подопечных в возрасте      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
    до 18 лет, граждан, бывших подопечных, после 020 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
    прекращения опеки или попечительства             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
    в возрасте до 24 лет
 
Социальные   налоговые   вычеты,   в   отношении   которых  применяется   ограничение,
установленное пунктом 2 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации (руб. коп.)
 
    в сумме, уплаченной за свое обучение,            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
    обучение брата (сестры) в  возрасте          030 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
    до 24 лет                                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
 
    в сумме, уплаченной за медицинские услуги,
    оказанные медицинскими организациями,
    индивидуальными предпринимателями,
    осуществляющими медицинскую деятельность,        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
    мне, супругу (супруге), родителям, детям (в  040 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
    том числе усыновленным) в возрасте до 18         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
    лет, подопечным в возрасте до 18 лет,
    а также в размере стоимости лекарственных
    препаратов для медицинского применения
 
    в сумме страховых взносов, уплаченных
    по договорам добровольного личного
    страхования, а также по договорам                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
    добровольного страхования своих супруга      050 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
    (супруги), родителей, детей (в том числе         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
    усыновленных) в возрасте до 18 лет,
    подопечных в возрасте до 18 лет
 
    в сумме страховых взносов по договору
    (договорам) добровольного страхования
    жизни, если такие договоры заключаются
    на срок не менее пяти лет, заключенному          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
    (заключенным) со страховой организацией      060 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
    в свою пользу и (или) в пользу супруга           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
    (в том числе вдовы, вдовца), родителей
    (в том числе усыновителей), детей (в том
    числе усыновленных, находящихся под
    опекой (попечительством)
 
Общая сумма социальных налоговых вычетов             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
(руб. коп.)                                      070 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                                                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
 
Вычет планирую получать у работодателя (налогового агента)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
             (полное наименование организации/фамилия, имя, отчество <1>
                          индивидуального предпринимателя)
 
    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │       КПП <2> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
 
    --------------------------------
    <2> КПП указывается для организаций.
 
          Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей странице,
                                     подтверждаю:
 
              _____________________ (подпись)    ________________ (дата)
┌─┐                                                                                ┌─┐
└─┘                                                                                └─┘
 
 
 
 
Открыть полный текст документа

Закрыть