<Письмо> ФНС России от 16.01.2017 N БС-4-11/500@ "О направлении рекомендуемых форм"

Приложение N 1
 

См. данную машиночитаемую форму в формате PDF, доступную для заполнения в программе Adobe Reader (программа размещена на сайте www.adobe.com).
+-+¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦+-+             +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦+-+     ИНН <1> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   7900¦¦1014                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                                                   +-+-+-+
                                              Стр. ¦0¦0¦1¦
                                                   +-+-+-+
 
                                                                  Форма по КНД 1112518
 
                                      Заявление
                о подтверждении права налогоплательщика на получение
              социальных налоговых вычетов, предусмотренных подпунктами
               2, 3 и 4 (в части социального налогового вычета в сумме
               страховых взносов по договору (договорам) добровольного
                  страхования жизни) пункта 1 статьи 219 Налогового
                            кодекса Российской Федерации
 
                                           +-+-+-+-+
Представляется в налоговый орган (код)     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                                           +-+-+-+-+
 
Сведения о налогоплательщике
               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Фамилия        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Имя            ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Отчество <1>   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
               +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Дата рождения  ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
               +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
                                                                                 +-+-+
Сведения о документе, удостоверяющем личность:                Код вида документа ¦ ¦ ¦
                                                                                 +-+-+
               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+  Дата   +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Серия и номер  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  выдачи ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+         +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Кем выдан      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Адрес места жительства (места пребывания) налогоплательщика
                   +-+-+-+-+-+-+                                     +-+-+
Почтовый индекс    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                        Регион (код) ¦ ¦ ¦
                   +-+-+-+-+-+-+                                     +-+-+
                   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Район              ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Город              ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Населенный пункт   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
(село, поселок)    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Улица (проспект,   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
переулок)          ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Номер дома +-+-+-+-+-+-+-+-+  Номер      +-+-+-+-+-+-+-+-+  Номер    +-+-+-+-+-+-+-+-+
(владения) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  корпуса    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  квартиры ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
           +-+-+-+-+-+-+-+-+  (строения) +-+-+-+-+-+-+-+-+           +-+-+-+-+-+-+-+-+
                           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Номер контактного телефона ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                        +-+-+-+                                         +-+-+-+
Заявление составлено на ¦ ¦ ¦ ¦  страницах с приложением подтверждающих ¦ ¦ ¦ ¦ листах
                        +-+-+-+              документов или их копий на +-+-+-+
 
-------------------------------------------+------------------------------------------
     Достоверность и полноту сведений,     ¦          Заполняется работником
     указанных в настоящем заявлении,      ¦             налогового органа
                подтверждаю:               ¦    Сведения о представлении заявления
    +-+ 1 - налогоплательщик,              ¦                                     +-+-+
    ¦ ¦ 2 - представитель налогоплательщика¦ Данное заявление представлено (код) ¦ ¦ ¦
    +-+                                    ¦                                     +-+-+
 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦    +-+-+-+
 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на  ¦ ¦ ¦ ¦  страницах
 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦    +-+-+-+
 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦с приложением подтверждающих документов
 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                +-+-+-+
 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦или их копий на ¦ ¦ ¦ ¦ листах
 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦                +-+-+-+
 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦Дата                 +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
        (фамилия, имя, отчество <*>        ¦представления        ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
      представителя налогоплательщика)     ¦заявления            +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
                                           ¦
                      +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+¦Зарегистриро-  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Подпись ________ Дата ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦вано за N      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                      +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                                           ¦
         Наименование документа,           ¦
 подтверждающего полномочия представителя  ¦
 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦
 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦
 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦
 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦_______________________   ________________
 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦   Фамилия, И.О. <1>           Подпись
 
    --------------------------------
    <1> ИНН и отчество указываются при наличии (относится ко всем листам документа)
+-+                                                                                +-+
+-+                                                                                +-+
 
+-+¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦+-+             +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦+-+     ИНН <1> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   7900¦¦1021                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                                                   +-+-+-+
                                              Стр. ¦0¦0¦2¦
                                                   +-+-+-+
 
    Фамилия _______________________________________ И. __________ О. <1> ___________
 
В соответствии с пунктом 2 статьи 219 Налогового  кодекса  Российской Федерации  прошу
                                     +-+-+-+-+
подтвердить мое право на получение в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  году  следующих  социальных  налоговых
                                     +-+-+-+-+
вычетов по налогу на доходы физических лиц:
 
Социальный   налоговый  вычет,  в   отношении   которого не  применяются  ограничения,
установленные пунктом 2 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации (руб. коп.)
 
    в сумме, уплаченной за дорогостоящее лечение     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+
    в медицинских организациях, у индивидуальных 010 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
    предпринимателей, осуществляющих медицинскую     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+
    деятельность
 
Социальные   налоговые   вычеты,   в   отношении   которых   применяется  ограничение,
установленное подпунктом 2 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации
(руб. коп.)
 
    в сумме, уплаченной за обучение своих детей
    в возрасте до 24 лет, подопечных в возрасте      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+
    до 18 лет, граждан, бывших подопечных, после 020 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
    прекращения опеки или попечительства             +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+
    в возрасте до 24 лет
 
Социальные   налоговые   вычеты,   в   отношении   которых  применяется   ограничение,
установленное пунктом 2 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации (руб. коп.)
 
    в сумме, уплаченной за свое обучение,            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+
    обучение брата (сестры) в  возрасте          030 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
    до 24 лет                                        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+
 
    в сумме, уплаченной за медицинские услуги,
    оказанные медицинскими организациями,
    индивидуальными предпринимателями,
    осуществляющими медицинскую деятельность,        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+
    мне, супругу (супруге), родителям, детям (в  040 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
    том числе усыновленным) в возрасте до 18         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+
    лет, подопечным в возрасте до 18 лет,
    а также в размере стоимости лекарственных
    препаратов для медицинского применения
 
    в сумме страховых взносов, уплаченных
    по договорам добровольного личного
    страхования, а также по договорам                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+
    добровольного страхования своих супруга      050 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
    (супруги), родителей, детей (в том числе         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+
    усыновленных) в возрасте до 18 лет,
    подопечных в возрасте до 18 лет
 
    в сумме страховых взносов по договору
    (договорам) добровольного страхования
    жизни, если такие договоры заключаются
    на срок не менее пяти лет, заключенному          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+
    (заключенным) со страховой организацией      060 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
    в свою пользу и (или) в пользу супруга           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+
    (в том числе вдовы, вдовца), родителей
    (в том числе усыновителей), детей (в том
    числе усыновленных, находящихся под
    опекой (попечительством)
 
Общая сумма социальных налоговых вычетов             +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+
(руб. коп.)                                      070 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
                                                     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+
 
Вычет планирую получать у работодателя (налогового агента)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
             (полное наименование организации/фамилия, имя, отчество <1>
                          индивидуального предпринимателя)
 
    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦       КПП <2> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+
 
    --------------------------------
    <2> КПП указывается для организаций.
 
          Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей странице,
                                     подтверждаю:
 
              _____________________ (подпись)    ________________ (дата)
+-+                                                                                +-+
+-+                                                                                +-+
 
 
 
 
 
Открыть полный текст документа

Закрыть