Приложение N 7. Заявление об отказе от получения страховых сумм, право на которые имеется в соответствии с иными федеральными законами и нормативными правовыми актами Российской Федерации

Форма

Руководителю

____________________________________

(наименование страховой организации)

от _______________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________,

проживающего по адресу: __________

__________________________________

__________________________________

паспорт серия ____ N _____, выдан

__________________________________

(кем и когда выдано)

ЗАЯВЛЕНИЕ

ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ СТРАХОВЫХ СУММ, ПРАВО

НА КОТОРЫЕ ИМЕЕТСЯ В СООТВЕТСТВИИ С ИНЫМИ

ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ЗАКОНАМИ И НОРМАТИВНЫМИ ПРАВОВЫМИ

АКТАМИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В соответствии с п. 3 ст. 1 Федерального закона от 28 марта

1998 г. N 52-ФЗ я, _______________________________, отказываюсь от

(фамилия, инициалы)

получения страховых сумм по обязательному государственному

страхованию, причитающихся мне согласно:

__________________________________________________________________

(указываются федеральные законы и нормативные правовые акты

__________________________________________________________________

Российской Федерации, действия которых распространяются на

__________________________________________________________________

выгодоприобретателя по обязательному государственному личному

__________________________________________________________________

страхованию)

Подпись заявителя ________________

"__" _________ ________ г.

М.П.

Подпись ___________________ заверяю.

(фамилия, инициалы)

__________________________________________________________________

(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего

должностного лица)