Приложение N 6. Заявление

Форма

Руководителю

____________________________________

(наименование страховой организации)

от _______________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________,

проживающего по адресу: __________

__________________________________

__________________________________

паспорт серия ____ N _____, выдан

__________________________________

(кем и когда выдано)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по

обязательному государственному страхованию жизни и здоровья

военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, в связи с

__________________________________________________________________

(указывается причина обращения)

Ранее страховое обеспечение получал ______________________________

(да или нет)

Выплату прошу произвести через ___________________________________

(указывается наименование

__________________________________________________________________

отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации,

__________________________________________________________________

копия страницы сберегательной книжки заявителя, содержащая

__________________________________________________________________

полные платежные реквизиты, прилагается)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

"__" ___________ ____ г.

Подпись заявителя ___________________

Подпись ___________________ заверяю.

(фамилия, инициалы)

М.П.

__________________________________________________________________

(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего

должностного лица)