Форма N 1С

Организация ______________________________________________________

Контролирующий таможенный орган __________________________________

Регион деятельности в качестве таможенного брокера _______________

Начало контроля 00.11.98 _________________________________________

Окончание контроля 00.11.98 ______________________________________

┌──┬───────────────────┬───────────────────┬─────────────────────┐

│N │Наименование данных│ Данные о заявителе│ Примечания │

├──┴───────────────────┴───────────────────┴─────────────────────┤

│ 1. Сведения о структурных подразделениях │

├──┬───────────────────┬───────────────────┬─────────────────────┤

│ │Вид структурного │Филиал │ │

│ │подразделения │ │ │

├──┼───────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│ │Полное наименование│ │ │

│ │подразделения │ │ │

├──┼───────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│ │Сокращенное │ │ │

│ │наименование │ │ │

├──┼───────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│ │Основные виды │ │ │

│ │деятельности │ │ │

├──┼───────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│ │Место нахождения │ │Соответствует (не │

│ │филиала │ │соответствует) │

│ │ │ │регистрационным │

│ │ │ │документам │

├──┼───────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│ │Средства связи │телефон __________,│ │

│ │ │факс _____________ │ │

│ │ │e-mail: │ │

├──┼───────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│ │Рублевый счет │N │ │

├──┼───────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│ │Валютный счет │N │ │

├──┼───────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │ │

├──┴───────────────────┴───────────────────┴─────────────────────┤

│2. Сведения о лицах, в чьи должностные обязанности будет входить│

│ обеспечение деятельности в качестве таможенного брокера │

├──┬───────────────────┬───────────────────┬─────────────────────┤

│ │Директор │ │ │

├──┼───────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│ │Заместитель │ │ │

│ │директора │ │ │

├──┼───────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│ │Главный бухгалтер │ │ │

├──┼───────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│ │Заместитель │ │ │

│ │директора │ │ │

├──┼───────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │ │

├──┴───────────────────┴───────────────────┴─────────────────────┤

│ Сведения о специалистах по таможенному оформлению │

├──┬───────────────────┬───────────────────┬─────────────────────┤

│ │Специалист N 1 │Павлов Иван │ │

│ │ │Алексеевич, │ │

│ │ │специалист 2 │ │

│ │ │категории │ │

├──┼───────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│ │Специалист N 2 │Павлов Иван │ │

│ │ │Алексеевич, │ │

│ │ │специалист 2 │ │

│ │ │категории │ │

├──┼───────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│ │Специалист N 3 │Петров Илья │ │

│ │ │Иванович, │ │

│ │ │специалист 2 │ │

│ │ │категории │ │

├──┼───────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│ │Специалист N ... │ │ │

├──┴───────────────────┴───────────────────┴─────────────────────┤

│3. Сведения о материально - техническом обеспечении │

├──┬───────────────────┬───────────────────┬─────────────────────┤

│ │Компьютеры │5 шт., Pentium-200 │Договор от 00.00.98 │

│ │ │ │N 000 │

├──┼───────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│ │Принтеры │5 шт., Epson-LQ100 │Договор от 00.00.98 │

│ │ │ │N 000 │

├──┼───────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│ │Средства связи │8 телефонных линий │Договор от 00.00.98 │

│ │ │ │N 000 │

├──┼───────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│ │Модем │2 шт., Robotecs │Договор от 00.00.98 │

│ │ │14.4 │N 000 │

├──┼───────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│ │Ксерокс │2 шт., Xerox │Договор от 00.00.98 │

│ │ │ │N 000 │

├──┼───────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│ │Факс │2 шт., Panasonic │Договор от 00.00.98 │

│ │ │ │N 000 │

├──┼───────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│ │Программный продукт│"Тамброк", лицензия│Договор от 00.00.98 │

│ │ │N 00000 │N 000 │

├──┼───────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │ │

├──┴───────────────────┴───────────────────┴─────────────────────┤

│4. Сведения об условиях ведения учета и предоставления │

│ отчетности │

├──┬───────────────────┬───────────────────┬─────────────────────┤

│ │Местонахождение │Фактическое место │Договор аренды с │

│ │офиса │нахождения: │заводом "ЛУЧ" на 3 │

│ │ │г. Москва, │года от 00.00.98 │

│ │ │ул. Пилюгина, д. 14│N 000 │

├──┼───────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│ │Охранная │Имеется │Договор на обслужива-│

│ │сигнализация │ │ние с ООО N _________│

│ │ │ │"СТРИНГЕР" от │

│ │ │ │00.00.98 N 000 │

├──┼───────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│ │Несгораемые сейфы │2 шт. │Договор купли - │

│ │(ящики) │ │продажи от 00.00.98 │

│ │ │ │N 000 │

├──┼───────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│ │Вневедомственная │Имеется (не │Договор на обслужи- │

│ │охрана │имеется) │вание с ООО "ТРИО" │

│ │ │ │от 00.00.98 N 000 │

├──┴───────────────────┴───────────────────┴─────────────────────┤

│5. Дополнительная информация │

├──┬───────────────────┬───────────────────┬─────────────────────┤

│ │Деятельность на │ │ │

│ │рынке таможенных │ │ │

│ │услуг │ │ │

├──┼───────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│ │Другая информация │ │ │

├──┼───────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │ │

├──┼───────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│6.│Результат I этапа │"____ зона" │ │

└──┴───────────────────┴───────────────────┴─────────────────────┘

Отдел (группа) таможенных режимов

_______________ _________________ _______________ ____________

должность Ф.И.О. (подпись) дата

ОБТП

_______________ _________________ _______________ ____________

должность Ф.И.О. (подпись) дата

Отдел таможенных платежей

_______________ _________________ _______________ ____________

должность Ф.И.О. (подпись) дата