Форма N 3С-00

КАРТА ТАМОЖЕННОГО БРОКЕРА N ___

Организация Акционерное общество закрытого типа "БРОКЕР"

___________________________________________________

Лицензия N Срок действия истекает 00.00.00

┌────┬─────────────────┬───────────────────┬─────────────────────┐

│ N │ Наименование │ При получении │ Примечания и │

│ │ │ лицензии │ пояснения │

├────┴─────────────────┴───────────────────┴─────────────────────┤

│1. Сведения о таможенном брокере │

├────┬─────────────────┬───────────────────┬─────────────────────┤

│1.1.│Организационно - │Акционерное │ │

│ │правовая форма │общество закрытого │ │

│ │(вид структурного│типа │ │

│ │подразделения) │ │ │

├────┼─────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│1.2.│Полное │Акционерное │ │

│ │наименование │общество закрытого │ │

│ │ │типа "БРОКЕР" │ │

├────┼─────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│1.3.│Сокращенное │АОЗТ "БРОКЕР" │ │

│ │наименование │ │ │

├────┼─────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│1.4.│ИНН организации │0000000 │ │

├────┼─────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│1.5.│Основные виды │ │ │

│ │деятельности, │ │ │

│ │код ОКПО │ │ │

├────┼─────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│1.6.│Учредители │ │ │

│ │организации и их │ │ │

│ │доля │ │ │

├────┼─────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│ │1) Фирма ... │АОЗТ "Сервис" │ │

│ │ │(30%) │ │

├────┼─────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│ │2) Физическое │АООТ "Север" │ │

│ │лицо ... │(70%) │ │

├────┼─────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│1.7.│Место нахождения │г. Москва, │Фактическое место │

│ │организации │ул. Мосфильмовская,│нахождения: │

│ │ │дом 10, офис 345 │г. Москва, │

│ │ │ │ул. Пилюгина, д. 14 │

├────┼─────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│1.8.│Средства связи │Тел. 000-00-00, │ │

│ │ │000-00-00, │ │

│ │ │Факс 000-00-00, │ │

│ │ │e-mail: │ │

├────┼─────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│1.9.│Ограничения по │ │ │

│ │видам │ │ │

│ │деятельности │ │ │

├────┼─────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│1.10│Ограничения по │ │ │

│ │видам │ │ │

│ │транспорта │ │ │

├────┴─────────────────┴───────────────────┴─────────────────────┤

│2. Сведения о руководящих лицах │

├────┬─────────────────┬───────────────────┬─────────────────────┤

│2.1.│Директор │Иванов Иван │тел. 0000000 │

│ │ │Иванович │ │

├────┼─────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│2.2.│Главный бухгалтер│Петров Петр │тел. 0000000 │

│ │ │Петрович │ │

├────┼─────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│2.3.│Специалисты по │ │ │

│ │таможенному │ │ │

│ │оформлению │ │ │

├────┼─────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│ │1 категории │2 │ │

├────┼─────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│ │2 категории │6 │ │

├────┴─────────────────┴───────────────────┴─────────────────────┤

│3. Финансовые показатели таможенного брокера │

├────┬─────────────────┬───────────────────┬─────────────────────┤

│3.1.│Уставный капитал │0000000 руб. │ │

├────┼─────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│3.2.│Чистые активы │0000000 руб. │ │

├────┼─────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│3.3.│Основные фонды │0000000 руб. │ │

├────┼─────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│3.4.│Коэффициент │ │ │

│ │текущей │ │ │

│ │ликвидности │ │ │

├────┼─────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│3.5.│Коэффициент │ │ │

│ │обеспеченности │ │ │

│ │собственными │ │ │

│ │средствами │ │ │

├────┼─────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│3.6.│Заключение │ │Аудиторская фирма │

│ │уполномоченного │ │"Там - аудит", │

│ │аудитора │Имеется │лицензия от 00.00.00 │

│ │ │(не имеется) │N 00000 │

├────┴─────────────────┴───────────────────┴─────────────────────┤

│4. Финансовые результаты деятельности в качестве таможенного │

│ брокера и обеспечение обязательств │

├────┬─────────────────┬───────────────────┬─────────────────────┤

│4.1.│Общий оборот │000000 руб. │ │

│ │деятельности │ │ │

├────┼─────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│4.2.│Оборот │000000 руб. │ │

│ │деятельности │ │ │

│ │в качестве │ │ │

│ │таможенного │ │ │

│ │брокера │ │ │

├────┼─────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│4.3.│Сумма таможенных │000000 руб. │ │

│ │платежей за год │ │ │

├────┼─────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│4.4.│Сумма штрафов за │000000 руб. │ │

│ │год │ │ │

├────┼─────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│4.5.│Общая сумма │ │ │

│ │обеспечения │ │ │

│ │обязательств │ │ │

├────┼─────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│4.6.│Индивидуальный │000000 руб. │ │

│ │финансовый │ │ │

│ │рейтинг │ │ │

├────┴─────────────────┴───────────────────┴─────────────────────┤

│5. Сведения в договоре страхования │

├────┬─────────────────┬───────────────────┬─────────────────────┤

│5.1.│Общая сумма │0000000 руб. │Договор от 00.00.00 │

│ │страхования │ │N 000 │

├────┼─────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│5.2.│Страховая │"ХХХ-страх" │Лицензия от 00.00.00 │

│ │компания │ │N 000 │

├────┴─────────────────┴───────────────────┴─────────────────────┤

│6. Сведения о структурных подразделениях │

├────┬─────────────────┬───────────────────┬─────────────────────┤

│6.1.│Филиал N 1 │Филиал "Петровский"│"Белая зона" │

│ │ │г. Санкт - Петер- │(заключение Санкт - │

│ │ │бург, Высший пер., │Петербургской │

│ │ │дом 3, тел. 0000000│таможни прилагается) │

├────┼─────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│6.2.│Филиал N 2 │Филиал "Самарский",│"Белая зона" │

│ │ │г. Самара, │(заключение │

│ │ │ул. Рыжая, дом 45, │Самарской │

│ │ │тел. 000000 │таможни прилагается) │

├────┼─────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│6.3.│Филиал N 3 │Филиал "Москов- │"Белая зона" │

│ │ │ский", г. Самара, │(заключение │

│ │ │ул. Рыжая, дом 45, │Северной │

│ │ │тел. 000000 │таможни прилагается) │

├────┼─────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│ │Результат │".......зона" │ │

└────┴─────────────────┴───────────────────┴─────────────────────┘

_______________ _________________ _______________ ____________

должность Ф.И.О. (подпись) дата

ОБТП

_______________ _________________ _______________ ____________

должность Ф.И.О. (подпись) дата

ОСБ

_______________ _________________ _______________ ____________

должность Ф.И.О. (подпись) дата