Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ФСС РФ от 17.11.2016 N 457 "Об утверждении форм документов, применяемых при осуществлении зачета или возврата сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и...

Приложение N 1. Акт совместной сверки расчетов по страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеням и штрафам в Фонд социального страхования Российской Федерации (Форма 21 - ФСС РФ)

Приложение N 1

к приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации

от 17 ноября 2016 г. N 457

См. данную форму в MS-Excel.

Форма 21 - ФСС РФ

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа страховщика)

___________________________________________________________________________

(полное наименование организации (обособленного подразделения),

фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,

физического лица)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(регистрационный номер в территориальном органе страховщика, код

подчиненности)

___________________________________________________________________________

(адрес места нахождения организации (обособленного подразделения), адрес

постоянного места жительства индивидуального предпринимателя,

физического лица)

АКТ

совместной сверки расчетов по страховым взносам на обязательное

социальное страхование от несчастных случаев на производстве

и профессиональных заболеваний, пеням и штрафам в Фонд

социального страхования Российской Федерации

от ______________ N ____________

Должностное лицо территориального органа страховщика, осуществляющее сверку

расчетов по страховым взносам на обязательное социальное страхование от

несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеням и

штрафам (далее - страховые взносы, пени и штрафы)

_________________________________________________________________________ и

(Ф.И.О., телефон)

страхователь

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения),

индивидуального предпринимателя, физического лица (законного

или уполномоченного представителя), телефон)

произвели совместную сверку расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам

(нужное подчеркнуть)

в Фонд социального страхования Российской Федерации за период с ___________

(дата)

по ____________ по состоянию на ____________:

(дата) (дата)

N п/п

По данным страхователя

По данным территориального органа страховщика

Расхождение между данными

1

2

3

4

5

1

По страховым взносам:

1.1

задолженность, всего

в том числе:

1.1.1

недоимка (кроме приостановленных к взысканию)

1.1.2

приостановленные к взысканию

1.2

излишне уплаченные

1.3

излишне взысканные

1.4

превышение расходов на выплату страхового обеспечения по отношению к начисленным страховым взносам

2

По пеням:

2.1

задолженность, всего

в том числе:

2.1.1

задолженность (кроме приостановленных к взысканию)

2.1.2

приостановленные к взысканию

2.2

излишне уплаченные

2.3

излишне взысканные

3

По штрафам:

3.1

задолженность, всего

в том числе:

3.1.1

задолженность (кроме приостановленных к взысканию)

3.1.2

приостановленные к взысканию

3.2

излишне уплаченные

3.3

излишне взысканные

4

Денежные средства, списанные со счетов страхователя, но не зачисленные на счета по учету доходов бюджетов

5

Невыясненные платежи

_____________________________________________ ____________________ _______

(должность должностного лица территориального (подпись) (Ф.И.О.) (дата)

органа страховщика, осуществляющего сверку

расчетов)

Согласовано страхователем _________________________________________

("с разногласиями" или "без разногласий")

Способ получения документа ________________________________________________

("лично" или "почтовым отправлением")

_____________________________________________ ____________________ _______

(должность руководителя организации (подпись) (Ф.И.О.) (дата)

(обособленного подразделения) <*>

Законный или уполномоченный

представитель страхователя ________________________________________ _______

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя

страхователя ______________________________________________________________

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя страхователя ________________________________________________

--------------------------------

<*> Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).

Приказ Приложение N 2. Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации (Форма 22 - ФСС РФ)